心衰診治李響重醫(yī)

心衰診治李響重醫(yī)第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭定義：由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。機(jī)制：心肌死亡、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。1.根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：收縮性心衰（HF-REF：LVEF降低心衰)

40%-45%舒張性心衰（HF-PEF：LVEF保留心衰）2.根據(jù)發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度：慢性心衰、急性心衰3.根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程：前心衰、前臨床心衰、臨床心衰、

難治性終末期心衰第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀、體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者4第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)級(jí)別/推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別定義A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或薈萃分析B數(shù)據(jù)來自單個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或非隨機(jī)大型研究C專家共識(shí)或小型研究、回顧性分析及登記研究推薦等級(jí)定義使用推薦I證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為治療/操作有益、有用、有效推薦II治療/操作的獲益/有效性證據(jù)有爭議或觀點(diǎn)有分歧IIa更支持有益、有效應(yīng)當(dāng)考慮IIb尚不足以支持有益、有效可以考慮III證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為治療/操作無益、無效或有害不推薦第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性心衰

心衰的隨訪管理心衰的整體治療急性心衰難治性終末期心衰中國心力衰竭診斷和治療指南2014病因及合并臨床情況的處理右心衰竭第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四一般治療藥物治療1.判斷心臟病的性質(zhì)及程度2.判斷心衰的程度3.心衰治療評估

誘因、生活方式、吸氧、心理、體重監(jiān)測治療原則、方案、流程臨床評估非藥物治療慢性心衰概念、適應(yīng)癥HF-PEF診斷、治療要點(diǎn)HF-REF第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四病史、癥狀及體征心衰的常規(guī)檢查①二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（Ⅰ類，C級(jí)）②心電圖（Ⅰ類，C級(jí)）

③實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺功能

④生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽（BNP、NT-proBNP)

（Ⅰ類，A級(jí)）、心臟肌鈣蛋白（Ⅰ類，A級(jí)）、可溶性ST2（Ⅱa類，B級(jí)）、半乳糖凝集素-3（Ⅱb類，B級(jí)）⑤X胸片（Ⅱa類，C級(jí)）心衰的特殊檢查CMR、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢（

Ⅱa類，C級(jí)）慢性心衰患者的臨床評估診斷-判斷心臟病的性質(zhì)及程度急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四NYHA心功能分級(jí)6-MIN步行試驗(yàn)6min步行距離<150m為重度心衰，150m-450m為中度，>450m為輕度心衰。慢性心衰患者的臨床評估表2NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀Ⅰ活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起顯著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Ⅳa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(jí)。判斷心衰的程度第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度

短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量的增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音，肝臟腫大）、水腫如下肢、骶部水腫、胸腔積液和腹水。慢性心衰患者的臨床評估其他生理功能評價(jià)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查心臟不同步檢查

其他評價(jià)指標(biāo)第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四治療效果的評估NYHA心功能分級(jí)

評價(jià)心衰治療后癥狀的變化6min步行試驗(yàn)

評估耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)超聲心動(dòng)圖利鈉肽測定

BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量評估

疾病進(jìn)展的評估癥狀惡化（NYHA心衰分級(jí)加重）因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物因心衰或其他原因需住院治療死亡預(yù)后的評定

LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全[血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低)、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加慢性心衰患者的臨床評估心衰治療評估第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四除去誘發(fā)因素：

各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過量靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。

調(diào)整生活方式：

1、

限鈉:對控制NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。2、限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉＜130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)＜2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5～2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。3、營養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。4、休息和適度運(yùn)動(dòng):失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。慢性HF-REF的治療慢性心衰的一般治療第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心理和精神治療：

抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。氧氣治療：

氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。監(jiān)測體質(zhì)量：

如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿加大利尿劑的劑量。慢性HF-REF的治療慢性心衰的一般治療第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療慢性心衰的藥物治療ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療---利尿劑

適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，C級(jí))。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑

呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲達(dá)帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑

阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注:a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用時(shí)的劑量，c不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量。

慢性HF-REF的治療第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑制劑的選擇制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首先襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。不良反應(yīng)慢性HF-REF的治療藥物治療---利尿劑

第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療---ACEI

ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證:所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。不良反應(yīng)：

(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)：如低血壓、高血鉀、腎功差

(2)與緩激肽積聚有關(guān)：如咳嗽和血管性水腫。藥物起始量目標(biāo)劑量卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d20～30mg，1次/d20～30mg，1次/d4～8mg，1次/d10mg，1次/d10～20mg，1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量慢性HF-REF的治療第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療---β受體阻滯劑適應(yīng)癥應(yīng)用方法不良反應(yīng)結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。

(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。(3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用(＞3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。慢性HF-REF的治療第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療---β受體阻滯劑

β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。該種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾11.875～23.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.125～6.250mg，2次/d6.25mg，2～3次/d142.5～190.0mg，1次/d10mg，1次/d25～50mg，2次/d50mg，2～3次/d慢性HF-REF常用的β受體阻滯劑及其劑量慢性HF-REF的治療第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療---醛固酮受體拮抗劑

慢性HF-REF的治療醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。適應(yīng)證

LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。應(yīng)用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量。依普利酮，初始劑量12.5mg、l次/d，目標(biāo)劑量25～50mg、l次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、l次/d，目標(biāo)劑量20mg、l次/d。注意事項(xiàng)血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221μmol/L(2.5mg/dl)，或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這此都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

藥物治療---ARB慢性HF-REF的治療藥物起始量目標(biāo)劑量坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦4mg，1次/d20～40mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d80～60mg，2次/d100～150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d20～40mg，1次/d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。應(yīng)用方法小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四地高辛伊伐布雷定洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應(yīng)證適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))。應(yīng)用方法用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375～0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。藥物治療---地高辛、伊伐布雷定慢性HF-REF的治療第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。ACEI與ARB聯(lián)用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類,A級(jí)）。嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用ARB與β受體阻滯劑或醛

固酮受體拮抗劑聯(lián)用第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

慢性心衰藥物治療的步驟和基本方案

第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑，形成黃金搭檔第四步醛固酮拮抗劑，形成金三角第五步伊伐布雷定

利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：

最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物推薦推薦

類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，

如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用ⅠC地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者ⅡaB適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者ⅡbB伊伐布雷定竇性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)），應(yīng)考慮使用ⅡaB如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min，也可考慮使用ⅡbCNYHAⅡ～Ⅲ級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物

慢性HF-REF的治療第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四有癥狀的慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))非藥物治療流程a:NYHAIV級(jí)不是適應(yīng)證；對缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，推薦級(jí)別為I類A級(jí)，對于非缺血性心衰推薦級(jí)別為I類B級(jí)；b:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，120ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)；c:NYHAⅡ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別Ⅱb類B級(jí)，NYHAⅢ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類A級(jí)；d:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，130ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器，LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫器慢性HF-REF的治療第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性HF-REF的治療心室收縮不同步：心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長＞120ms。CRT治療：恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。CRT-D治療：兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證處理要點(diǎn)適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者:(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅰ類，A級(jí))。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級(jí))；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa類，A級(jí))；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例＞40%，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(Ⅱa類，C級(jí))。NYHAⅡ級(jí)患者:(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(Ⅰ類，A級(jí))。(2)LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級(jí))。(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms?？芍萌隒RT或CRT-D(Ⅱb類，B級(jí))。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦(Ⅲ類，B級(jí))。NYHAI級(jí)患者:LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅱb類，C級(jí))。

永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療(Ⅱb類，C級(jí))；房室結(jié)消融后起搏器依賴(Ⅱb類，B級(jí))；靜息心室率≤60次/min、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤90次/min(Ⅱb類，B級(jí))。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四有癥狀的慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))非藥物治療流程a:NYHAIV級(jí)不是適應(yīng)證；對缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，推薦級(jí)別為I類A級(jí)，對于非缺血性心衰推薦級(jí)別為I類B級(jí)；b:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，120ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)；c:NYHAⅡ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別Ⅱb類B級(jí)，NYHAⅢ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類A級(jí)；d:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，130ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器，LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫器慢性HF-REF的治療第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性HF-PEF的治療HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要臨床表現(xiàn)其他需要考慮的因素①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和(或)NT-proBNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。

輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣?e)可用于評估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e減少（e′平均＜9cm/s)，E/e′值增加(＞15)，E/A異常(＞2或＜1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。HF-PEF:LVEF保留心衰---診斷第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性HF-PEF的治療HF-PEF的臨床研究

均未能證實(shí)對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。1、積極控制血壓2、應(yīng)用利尿劑3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥4、血運(yùn)重建治療5、如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130/80mmHg(I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級(jí))?？刂坡苑款澋男氖衣剩á耦?，C級(jí)），可使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（地爾硫?或維拉帕米）。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對患者有益（Ⅱb類，C級(jí)）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACE1、ARB、β受體阻滯劑等（Ⅱb類，C級(jí)）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)）。HF-PEF:LVEF保留心衰---治療要點(diǎn)第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四臨床評估誘因、臨床表現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)、分級(jí)治療原則診斷急性心衰治療原則、方案、流程非藥物治療治療原則藥物治療一般治療第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰新發(fā)心衰慢性心衰急性失代償急性心衰誘因快速心律失常，嚴(yán)重心動(dòng)過緩（如各種房室傳導(dǎo)阻滯）急性肺栓塞、高血壓危象、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、手術(shù)圍手術(shù)期、感染、圍產(chǎn)期心肌病急性冠脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死）藥物治療和生活管理缺乏依從性、醫(yī)源性因素（如應(yīng)用非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療）藥物相互作用等心律失常、未控制的高血壓、感染（如感染性心內(nèi)膜炎）慢阻肺或支氣管哮喘急性加重，貧血、腎功不全急性心衰第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰臨床表現(xiàn)1、基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)：老年人：冠心病、高血壓、老年性退行性心瓣膜病年輕人：風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎2、早期表現(xiàn)：左心功能降低的最早期征兆：疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量降低，心率增加15~20次/min左心功能障礙：左心衰增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、濕性啰音3、急性肺水腫：嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率可達(dá)30~50次/min；頻繁咳嗽病咯出粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常聞奔馬律，兩肺布滿濕啰音和哮鳴音4、心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓<90mmHg，并持續(xù)30min以上，需循環(huán)支持（2）血液動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L/min/min（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L/min/min（無循環(huán)支持時(shí)）（3）組織低灌注狀態(tài)，皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰臨床評估及檢測原則：評估時(shí)應(yīng)盡快明確：（1）容量狀態(tài)：（2）循環(huán)灌注是否不足：（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。(一)無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級(jí)）：床邊監(jiān)護(hù)儀，測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等(二)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1、適應(yīng)癥：血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，如伴肺水腫（或）心原性休克患者2、方法：（1）右心導(dǎo)管：呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力（I類，C級(jí)）患者在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)降低，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（IIa類，C級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（3）肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四1、利鈉肽（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級(jí)）：

BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L，50歲以上血漿濃度＞900ng/L，75歲以上應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）時(shí)應(yīng)＞1200ng/L。（2）有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）：NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；＞1000ng/L提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。2、心肌壞死標(biāo)志物：評價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，重癥有癥狀心衰患者血清中cTn水平可持續(xù)升高，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）。3、其他生物學(xué)標(biāo)志物：診斷急性心衰的中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120pmol/L)，反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3

(Ⅱb類，A級(jí))，以及反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測價(jià)值。(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四分級(jí)癥狀與體征Ⅰ無心衰，無肺部啰音，無S3Ⅱ有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（肺野下1/2）Ⅳ心原性休克AMI的Killip法分級(jí)急性心衰嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。分級(jí)PCWP(mmHg)心臟指數(shù)（L?min-1?m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞2.2無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ≤18≤2.2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤2.2有肺淤血，有組織灌注不良急性心衰的Forrester法分級(jí)Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。急性心衰的臨床程度床邊分級(jí)分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ溫暖無Ⅱ溫暖有Ⅲ寒冷無或有Ⅳ寒冷有臨床程度床邊分級(jí)主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰治療硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI（IIb，C）重組人松弛素-2（Serelaxin）改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后嗎啡西地蘭呋塞米、托拉塞米用于心衰早期，禁忌癥：1.血壓<90mmHg2.阻塞性心瓣膜病3.二尖瓣狹窄一般處理：1.體位：半臥、坐位2.吸氧：氧飽和度小于90%3.出入量管理：-500ml/d第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四藥物類別代表藥物推薦級(jí)別證據(jù)水平用法最大劑量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)阿片類嗎啡Ⅱa類，C級(jí)3-5mg,靜推/5-10mg,肌注20mg/次，60mg/天呼吸抑制禁忌癥：低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD洋地黃西地蘭Ⅱa類，C級(jí)0.2mg靜推，2-4h后再用0.2mg1.2mg/天洋地黃中毒

利尿劑呋塞米I類，B級(jí)20-40mg靜推，5-40mg/h靜滴80mg/6h，160mg/天

托拉塞米I類，B級(jí)10-20mg靜推100mg/天托伐普坦Ⅱb類，B級(jí)7.5-15mg/天30mg/天

血管擴(kuò)張藥物硝酸酯類Ⅱa類，B級(jí)硝酸甘油：5-10ug/min200ug/min

適應(yīng)癥：ACS伴心衰硝酸異山梨酯：5-10mg/h

硝普鈉Ⅱb類，B級(jí)0.3ug/kg/min起始5ug/kg/min強(qiáng)效降壓不超過72h，監(jiān)測血壓，逐漸減量萘西立肽-重組人BNPⅡa類，B級(jí)負(fù)荷量1.5-2ug/kg靜推0.01ug/kg/min靜滴

安全性高，但不超過3dACEIⅡb類，C級(jí)有爭議。AMI后急性心衰可小劑量試用（Ⅱb類，C級(jí)），穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，C級(jí)）正性肌力藥物多巴胺Ⅱa類，C級(jí)5ug/kg/min，逐漸加量20ug/kg/min低氧血癥不與β受體阻滯劑合用多巴酚丁胺Ⅱa類，C級(jí)2ug/kg/min，逐漸加量20ug/kg/min連續(xù)靜脈用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)米力農(nóng)Ⅱb類，C級(jí)負(fù)荷量25-75ug/kg緩慢靜推0.375-0.75ug/kg/min靜滴低血壓、心律失常磷酸二酯酶抑制劑，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)左西孟坦Ⅱa類，B級(jí)負(fù)荷量12ug/kg緩慢靜推0.1ug/kg/min靜滴低血壓鈣增敏劑，可使BNP下降血管收縮藥物腎上腺素

1mg靜推

用于心源性休克合并低血壓，同正性肌力藥物去甲腎上腺素

5%GS稀釋，8-12ug/min起始隨血壓調(diào)整，2-4ug/min維持

抗凝治療用于凝血風(fēng)險(xiǎn)高、無禁忌癥患者改善預(yù)后藥物無禁忌癥可繼續(xù)原有治療方案急性心衰藥物治療第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP）：I類，B級(jí)①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥)③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療機(jī)械通氣：心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇

合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。①無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級(jí))②氣道插管和人工機(jī)械通氣第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰非藥物治療血液凈化治療：Ⅱa類，B級(jí)①高腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；②低鈉容量負(fù)荷(血鈉＜110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如：神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫③腎功能進(jìn)行性減退，血肌肝＞500μmol/L心室機(jī)械輔助裝置

：Ⅱa類，B級(jí)①體外模式人工肺氧合器(ECMO)②心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理病情穩(wěn)定后監(jiān)測：入院后至少第1個(gè)24h要連續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓和SaO2至少每天評估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困難)，治療的不良反應(yīng)，以及評估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。病情穩(wěn)定后治療：無基礎(chǔ)疾病的急性心衰：消除誘因后無需治療伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：治療原發(fā)疾病原有慢性心衰類型：處理方案與慢性心衰相同第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四難治性終末期心衰的治療控制體液潴留靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用心臟機(jī)械輔助和外科治療患者的患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(Ⅰ類，B級(jí))。此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。飛靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3～5d)應(yīng)用以緩解癥狀(Ⅱb類，C級(jí))。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(Ⅲ類，B級(jí))。心臟移植左室輔助裝置（LVAD）雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段。難治性心衰第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰并發(fā)心律失常慢性心衰合并房顫慢性:單藥治療，首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，B級(jí)），不能耐受者，推薦地高辛（Ⅰ類，B級(jí)），兩者均不耐受者,可以考慮胺腆酮（Ⅱb類，C級(jí)）。急性：如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝，為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物。急性或慢性均不推薦決奈達(dá)隆和Ⅰ類抗心律失常藥。慢性:經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和(或)體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(Ⅱb類，C級(jí))。急性：如出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律(Ⅰ類，C級(jí))。此外則應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律急性或慢性均不推薦決奈達(dá)隆和Ⅰ類抗心律失常藥。

心衰合并房顫時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，推薦口服華法林，調(diào)整劑量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0。亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Xa因子抑制劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班。第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理急性心衰合并房顫如無抗凝治療禁忌證，應(yīng)充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)。房顫使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急恢復(fù)竇性心律時(shí)，推薦電復(fù)律以迅速改善患者的臨床情況。對于非緊急需恢復(fù)竇性心律的患者，如房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖沒有左心房血栓證據(jù)，應(yīng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。急性心衰中慢性房顫治療以控制心室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(Ⅰ類，C級(jí))；如心室率控制不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮，10～20min內(nèi)給予150～300mg(Ⅰ類，B級(jí))。繼而1mg/min*6h，0.5mg/min*18h。一般不選用β受體阻滯劑減慢心室率。心衰并發(fā)心律失常第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰并發(fā)心律失常室性心律失常慢性:已置入ICD（Ⅰ類，A級(jí)）的患者，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有癥狀或反復(fù)放電，推薦給予胺碘酮（Ⅰ類，C級(jí)）治療。已置入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅰ類，C級(jí)）。不適合置入ICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）。治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)。癥狀性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同。不同的是，在常規(guī)置入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有置入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。急性：對于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MS)：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)、大型非心臟手術(shù)或擬妊娠二尖瓣脫垂：內(nèi)科治療，主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞二尖瓣關(guān)閉不全：是否手術(shù)治療，應(yīng)考慮癥狀、年齡、并存的房顫、左心室收縮

功能、藥物治療的反應(yīng)、肺動(dòng)脈高壓和瓣膜修復(fù)的可行性等因素主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)：有癥狀患者必須手術(shù)，應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)：有癥狀的患者必須予以手術(shù)治療，不宜長期內(nèi)科治療三尖瓣狹窄（TS）：內(nèi)科治療可用利尿劑，但作用有限三尖瓣關(guān)閉不全（TR）:內(nèi)科治療可用利尿劑，手術(shù)治療常有三尖瓣修補(bǔ)/置換術(shù)第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理慢性心衰合并冠心病藥物治療他汀類藥物并不能改善心衰患者的預(yù)后，但仍可使用，作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。心衰伴心絞痛的患者，緩解心絞痛的藥物首先β受體阻滯劑，如不能耐受，可用伊

伐布雷定(竇性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地爾。如使用β受體阻滯劑(或其替代藥物)治療后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸

酯、氨氯地平或尼可地爾中的1種。如使用2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，也可以考

慮從上面列出的藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物。②冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建CABG和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)均適用于伴有心衰的心絞痛患者，其中嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變特別是三支病變或左主干狹窄的患者，可以通過CABG改善預(yù)后。第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并高血壓有效降壓可減少心衰的發(fā)生率達(dá)50%，首先推薦ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合；如血壓仍高,可加用噻嗪類利尿劑；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB（僅對HF-REF)、有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑（如α受體阻滯劑）?？伸o脈給予硝酸甘油或硝普鈉。靜脈給予呋塞米等襻利尿劑能輔助降壓。應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?，快速降壓?huì)加重臟器缺血。如病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；對于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～10mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并糖尿病、心肌炎ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑可防止心衰發(fā)展。β受體阻滯劑不是禁忌，在改善預(yù)后方面與非糖尿病患者一樣有效。應(yīng)積極控制血糖水平但需避免應(yīng)用噻烷二酮類藥物，伴嚴(yán)重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。

急性重癥心肌炎①積極治療急性心衰：Sa02過低的患者應(yīng)予以氧氣療法和人工輔助呼吸藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素、α干擾素、黃芪注射液、維生素C及改善心肌

能量代謝的藥物③積極非藥物治療：臨時(shí)心臟起搏器；嚴(yán)重泵衰竭患者可采用LVAD

糖尿病第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰根據(jù)發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。還需評估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI(或ARB)、他汀類藥物和阿司匹林等，有可能減少圍手術(shù)期的心肌缺血、MI和心衰的發(fā)生率。第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并成人先天性心臟病首先要尋找殘余或新發(fā)的血液動(dòng)力學(xué)損害，并評估能否手術(shù)矯治?；加蟹蝿?dòng)脈高壓的患者，肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑可能有效。心臟移植也是一種選擇，但需根據(jù)心血管解剖、肝腎功能等確定是

否有適應(yīng)證。ACEI、ARB和β受體阻滯劑應(yīng)用有爭議，且對某些患者可能有害。第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并腎、肺疾病血尿素氮和血肌酐的輕度改變通常無臨床意義，不需停用改善心衰預(yù)后的藥物。血肌酐增至265.2μmol/L(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響，且其毒性增加。血肌酐＞442.0μmol/L(5mg/dl)，可出現(xiàn)難治性水腫。早期識(shí)別可檢測腎功能損傷標(biāo)志物，eGFR較可靠。要及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒。嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析。心衰和肺部疾病尤其COPD兩者并發(fā)很常見。某些治療心衰的藥物可引起或加重肺部癥狀，如ACEI可引起持續(xù)性干咳，β受體阻滯劑可加重哮喘患者的支氣管痙攣癥狀。但慢性心衰伴COPD而無支氣管哮喘者，仍會(huì)從β受體阻滯劑治療中獲益，建議使用高度選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。

腎功能不全肺部疾病第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四右心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。左心衰竭肺動(dòng)脈高壓（包括COPD所致）右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌?。ˋRVC)等]右側(cè)瓣膜病變某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。癥狀：A活動(dòng)耐量下降B乏力以及呼吸困難。體征：頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液、腹水、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合。(3)存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。影像學(xué)檢查：A超聲心動(dòng)圖B核素C磁共振右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。診斷至少具備的兩個(gè)特征：1.與右心衰竭一致的癥狀與體征；2.右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)第54頁，共66頁，2023年，2月2