眼科常見病診斷和治療

眉毛：阻擋由上而下的陽光和異物睫毛：閉眼感應(yīng)器，阻擋異物入眼眼皮：保護(hù)、分泌、濕潤結(jié)膜：透明有血管，覆蓋于除角膜外的整個(gè)眼球表面角膜（黑眼珠）：透明、眼球最主要的透鏡鞏膜（眼白）：

眼球的主要支撐外殼淚點(diǎn)：淚水排往鼻腔的通道第一頁，共74頁。眼球的構(gòu)造包括眼球壁、眼內(nèi)腔和內(nèi)容物、神經(jīng)、血管等組織。第二頁，共74頁。第三頁，共74頁。第四頁，共74頁。結(jié)膜炎（一）第五頁，共74頁。結(jié)膜炎的分類

根據(jù)發(fā)病快慢超急性急性或亞急性（少于三周）慢性結(jié)膜炎（超過三周）第六頁，共74頁。結(jié)膜炎的分類

根據(jù)病因感染性免疫性化學(xué)性或刺激性全身疾病相關(guān)性繼發(fā)性和不明原因性第七頁，共74頁。結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚體征結(jié)膜充血、水腫、滲出乳頭增生、濾泡偽膜和真膜、肉芽腫假性上瞼下垂耳前淋巴結(jié)腫大第八頁，共74頁。結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)第九頁，共74頁。結(jié)膜炎的治療原則

針對病因治療，局部給藥為主，必要時(shí)全身用藥。急性期忌包扎患眼眼藥水滴眼：治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑眼藥膏涂眼：眼膏在結(jié)膜囊停留的時(shí)間較長，宜睡前使用沖洗結(jié)膜囊：當(dāng)結(jié)膜囊分泌物較多時(shí)，可沖洗全身治療：嚴(yán)重的結(jié)膜炎如淋球菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎，除了局部用藥外還需全身使用抗生素或磺胺藥第十頁，共74頁。結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防預(yù)后大多數(shù)類型的結(jié)膜炎愈合后不會(huì)遺留并發(fā)癥少數(shù)可因并發(fā)角膜炎癥進(jìn)而損害視力嚴(yán)重或慢性的結(jié)膜炎癥可發(fā)生永久性改變，如結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼第十一頁，共74頁。結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防預(yù)防多為接觸傳染，提倡勤洗手、不用手和衣袖擦眼傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)隔離患者用過的盥洗用具必須采取隔離并消毒處理醫(yī)務(wù)人員檢查患者后要洗手消毒對人員集中場所進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、定期檢查、加強(qiáng)管理第十二頁，共74頁。超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】眼部刺激感、眼紅、分泌物多、眼瞼紅腫結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物第十三頁，共74頁。急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】眼部刺激感、眼紅、有分泌物、眼瞼紅腫結(jié)膜充血水腫伴有膿性分泌物膜/假膜形成第十四頁，共74頁。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】眼癢，燒灼感，干澀感，眼刺痛及視力疲勞結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜增厚、乳頭增生，分泌物為粘液性或白色泡沫樣第十五頁，共74頁。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎【治療】局部抗生素滴眼液治療需長期治療，療效取決于患者對治療方案的依從性慢性結(jié)膜炎的難治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服強(qiáng)力霉素100mg，1～2次/日，持續(xù)數(shù)月第十六頁，共74頁。沙眼【臨床表現(xiàn)】一般起病緩慢，多為雙眼發(fā)病急性期：畏光、流淚、異物感，結(jié)膜明顯充血，乳頭增生，上皮角膜炎，耳前淋巴結(jié)腫大第十七頁，共74頁。沙眼【臨床表現(xiàn)】慢性期：眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜污穢肥厚，乳頭及濾泡增生，垂簾狀的角膜血管翳，形成瘢痕沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征第十八頁，共74頁。沙眼【臨床表現(xiàn)】瘢痕最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，稱之為Arlt線，漸成網(wǎng)狀，以后全部變成白色平滑的瘢痕角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變稱為Herbet小凹第十九頁，共74頁。沙眼【臨床表現(xiàn)】晚期發(fā)生瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發(fā)癥，癥狀更明顯，可嚴(yán)重影響視力，甚至失明第二十頁，共74頁。沙眼【分期】我國在1979年制定分期方法Ⅰ期（進(jìn)行活動(dòng)期）上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳Ⅱ期（退行期）上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。僅留少許活動(dòng)病變Ⅲ期（完全瘢痕期）上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性第二十一頁，共74頁。沙眼【診斷】WHO要求診斷沙眼時(shí)至少要下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

1.上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡

2.典型的瞼結(jié)膜瘢痕

3.角膜緣濾泡或Herbet小凹

4.廣泛的角膜血管翳第二十二頁，共74頁。沙眼【治療】局部用0.1％利福平眼藥水，4次/d。夜間使用紅霉素類、四環(huán)素類眼膏，療程最少10～12周。經(jīng)過一段時(shí)間治療后，在上瞼結(jié)膜仍可能存在濾泡，但這并不是治療失敗的依據(jù)急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療程為3～4周?？煽诜?qiáng)力霉素100mg，2次/d；或紅霉素1g/d分四次口服手術(shù)矯正倒睫及瞼內(nèi)翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成導(dǎo)致致盲的關(guān)鍵措施。第二十三頁，共74頁。沙眼【預(yù)防及預(yù)后】應(yīng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣避免接觸傳染改善環(huán)境加強(qiáng)對服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理

第二十四頁，共74頁。腺病毒性角結(jié)膜炎－－流行性角結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】數(shù)天后，角膜可出現(xiàn)彌散的斑點(diǎn)狀上皮損害，并于發(fā)病7～10天后融合成較大的、粗糙的上皮浸潤第二十五頁，共74頁。腺病毒性角結(jié)膜炎－－流行性角結(jié)膜炎【治療】局部冷敷和使用血管收縮劑可減輕癥狀急性期可使用抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素治療出現(xiàn)嚴(yán)重的膜或偽膜、上皮或上皮下角膜炎引起視力下降時(shí)可考慮使用糖皮質(zhì)激素眼藥水第二十六頁，共74頁。流行性出血性結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜下出血、眼瞼水腫等。結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀，從上方球結(jié)膜開始向下方球結(jié)膜蔓延第二十七頁，共74頁。流行性出血性結(jié)膜炎【診斷】急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀有顯著的結(jié)膜下出血耳前淋巴結(jié)腫大第二十八頁，共74頁。春季角結(jié)膜炎【臨床表現(xiàn)】春季角結(jié)膜炎分瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型瞼結(jié)膜型的特點(diǎn)是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列第二十九頁，共74頁。春季角結(jié)膜炎【治療】是一種自限性疾病冰敷，空調(diào)，移居寒冷地區(qū)急性期患者可采用激素間歇療法非甾體類抗炎藥在急性階段及間歇階段均可使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑最好在接觸過敏原之前使用第三十頁，共74頁。第二節(jié)角膜炎癥一.角膜炎總論

第三十一頁，共74頁。角膜炎(keratitis)在角膜病中占有重要的地位，它的病因主要有以下三類分感染性、內(nèi)源性、局部蔓延三類。1.感染性感染性角膜炎仍是我國常見的致盲眼病。不但發(fā)病率和致盲率高，嚴(yán)重者還可摧毀眼球。病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、棘阿米巴以及梅毒螺旋體等第三十二頁，共74頁。第三十三頁，共74頁。【角膜炎的臨床表現(xiàn)】由于角膜有豐富的三叉神經(jīng)末梢，角膜炎最明顯的癥狀是眼痛，常持續(xù)存在直到炎癥消退。瞬目運(yùn)動(dòng)時(shí)，因上瞼磨擦角膜，眼痛更明顯。由于虹膜血管的炎癥性攣縮，可引起畏光、流淚、眼瞼痙攣等。細(xì)菌或真菌引起的化膿性角膜炎，常伴有不同性狀的較多膿性分泌物；病毒性角膜炎則分泌物不多。常伴有不同程度的視力下降，若病變位于瞳孔區(qū)，則視力下降更明顯。睫狀充血、角膜浸潤混濁和角膜潰瘍形成，是角膜炎的基本體征。角膜上皮如有缺掘，用熒光素染色較易發(fā)現(xiàn)。第三十四頁，共74頁?！窘悄ぱ椎脑\斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)，疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，及睫狀充血、角膜浸潤混濁或潰瘍等，即可診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷及早期診斷。詳細(xì)詢問病史，如眼外傷，發(fā)病前有無感冒發(fā)熱史，是否局部或全身使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，有無相關(guān)的全身疾病等，可提示角膜炎的病因。應(yīng)常規(guī)在病變早期尚未使用抗生素前，進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。第三十五頁，共74頁?！窘悄ぱ椎闹委煛恐委熢瓌t：去除病因，積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。對細(xì)菌性角膜炎，宜選用敏感的抗生素治療?？拐婢幬锶允侵委熣婢越悄ぱ椎闹匾侄?，但目前仍缺乏高效，低毒、廣諧抗菌的理想藥物。多采用聯(lián)合用藥的方法以提高療效，病情嚴(yán)重者可配合全身用藥。單皰病毒性角膜炎仍以無環(huán)鳥苷(aey-clovir，ACV)為首選藥物，與高濃度的干擾素聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效。但目前已發(fā)現(xiàn)ACV耐藥的單皰病毒。第三十六頁，共74頁。【角膜炎的治療】在感染性角膜炎治療中，應(yīng)嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。細(xì)菌性角膜炎急性期一般不用；慢性期病灶愈合，可酌情使用。真菌性角膜炎禁用。單皰病毒性角膜炎應(yīng)根據(jù)病變類型，掌握用藥時(shí)機(jī)、濃度、次數(shù)及時(shí)間，對控制病情、減少復(fù)發(fā)及預(yù)防并發(fā)癥起關(guān)鍵作用；但若使用不當(dāng)，可致病情惡化甚至角膜穿孔。重癥感染者或因耐藥菌株所致角膜潰瘍，藥物治療難以控制，一旦潰瘍穿孔或行將穿孔，應(yīng)不失時(shí)機(jī)采取治療性角膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療。第三十七頁，共74頁。致病菌G+：革蘭陽性球菌感染者，常表現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤，及小范圍的周邊上皮水腫。肺炎球菌引起的角膜炎，表現(xiàn)為橢圓形、帶匐行性邊緣的中央基質(zhì)較深的潰瘍，后彈力膜可有放射狀皺褶，常伴前房積膿和角膜后纖維蛋白沉著。第三十八頁，共74頁。第三十九頁，共74頁。第四十頁，共74頁?！局委煛考毙云谟酶邼舛鹊目股氐窝垡侯l繁滴眼，每15～30min滴眼一次。對角膜基質(zhì)炎癥，應(yīng)增加抗生素的濃度。在嚴(yán)重的病例，開始30min內(nèi)每5min滴藥一次，可使基質(zhì)很快達(dá)到抗生素治療濃度。病情控制后，逐漸減少滴眼次數(shù)。治療過程中應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整使用有效的抗生素。晚上涂抗生素眼膏。第四十一頁，共74頁?！局委煛坑械募?xì)菌感染如綠膿桿菌性角膜潰瘍即使病情已控制，局部滴眼也要維持一段時(shí)間，不應(yīng)過早停藥，以防感染復(fù)發(fā)。眼部可用眼墊包眼，熱敷等，局部使用膠原酶抑制劑，如依地酸鈉、半胱氨酸等，可抑制潰瘍形成?？诜罅烤S生素C、B有助于潰瘍的愈合。若藥物治療無效，病情急劇發(fā)展、可能導(dǎo)致潰瘍穿孔，眼內(nèi)容脫出者，可考慮治療性角膜移植。第四十二頁，共74頁。三.真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高。常見的致病真菌有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。多發(fā)生于溫?zé)岢睗駳夂颦h(huán)境，尤其在我國南方、收割季節(jié)多見。常發(fā)生于植物性角膜外傷后，如樹枝或農(nóng)作物擦傷；也可發(fā)生在其他的角膜上皮缺損后，如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術(shù)后；一些菌種的發(fā)病與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，如全身或眼局部長期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等。

第四十三頁，共74頁?！九R床表現(xiàn)】起病相對緩慢，早期可僅有異物感，而后逐漸出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀。與細(xì)菌性角膜炎比較，刺激癥狀常較輕，病程較長。角膜病灶呈灰白色，欠光澤，外觀干燥而粗糙，表面微隆起，潰瘍周圍因膠原溶解而出現(xiàn)淺溝，或因真菌抗原抗體反應(yīng)形成免疫環(huán)，有時(shí)可見“偽足”或“衛(wèi)星灶”，其表面的壞死組織易于刮除。角膜后可出現(xiàn)斑塊狀沉著物，且伴有粘稠的前房積膿。真菌也可進(jìn)入前房，導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎。

第四十四頁，共74頁。第四十五頁，共74頁?！局委煛烤植繎?yīng)用的抗真菌類藥物，包括多烯類(如0．25％兩性霉素和5％匹馬霉素滴眼液)、咪唑類(如0．5％咪康唑滴眼液)和嘧啶類(如1％氟胞嘧啶滴眼液或眼藥膏)。由于抗真菌藥物較難透過眼組織，使用抗真菌滴眼液時(shí)，應(yīng)頻繁點(diǎn)眼，通常為每小時(shí)1次，且在臨床治愈后，仍應(yīng)維持點(diǎn)眼一段時(shí)間，以減少復(fù)發(fā)的可能性。還可結(jié)膜下注射抗真菌藥，如兩性霉素B0．1mg或咪康唑5～10mg，每日或隔日一次。在點(diǎn)眼的同時(shí)，可使用全身抗真菌藥。如靜滴咪康唑10～30mg／(kg·d)，分3次給藥，每次用量一般不超過600mg，在30～60min內(nèi)滴注。第四十六頁，共74頁。第四十七頁，共74頁。青光眼(Glaucoma)第四十八頁，共74頁。概述概念：視神經(jīng)凹陷性萎縮視野缺損病理性眼壓增高第四十九頁，共74頁。眼壓：眼球的硬度正常眼壓：10~21mmHg

正常眼壓性青光眼高眼壓癥雙眼壓差不>5mmHg24小時(shí)眼壓波動(dòng)不>8mmHg其他因素：種族、年齡、近視眼、家族史全身疾病第五十頁，共74頁。第五十一頁，共74頁。急性期表現(xiàn)：眼紅，眼疼，視力下降。結(jié)膜混合性充血，角膜上皮水腫，色素KP,前房極淺，瞳孔中等散大，光反應(yīng)消失。眼壓通常>50mmHg第五十二頁，共74頁。病例分析二：患者李某，女，65歲，主因“左眼疼，頭痛伴視物不清3小時(shí)”入院。查體：痛苦面容，結(jié)膜混合性充血，角膜上皮水腫，色素KP,前房極淺，瞳孔中等散大，光反應(yīng)消失。眼壓>60mmHg。第五十三頁，共74頁。藥物治療開角閉角增加經(jīng)小梁網(wǎng)排出

縮瞳劑增加經(jīng)葡萄膜鞏膜排出阿法根前列腺素衍生物減少生成

阿法根

Timolol貝特舒貝他根碳酸酐酶抑制劑（AZOPT）第五十四頁，共74頁。小梁切除術(shù)第五十五頁，共74頁。白內(nèi)障的發(fā)病特點(diǎn)

特點(diǎn)：無痛性、漸行性、無規(guī)則性發(fā)展疾病。白內(nèi)障由于其發(fā)病不疼不癢、階段性發(fā)展不明顯等特點(diǎn)，在早中期，一般不會(huì)引起老年人的重視，只有發(fā)展到快看不見了才著急。甚至有些患者到成熟期了，還不以為然，這也是白內(nèi)障造成致盲的重要原因之一。第五十六頁，共74頁。第五十七頁，共74頁。第五十八頁，共74頁。第五十九頁，共74頁。第六十頁，共74頁。淚器病 概 述淚器在結(jié)構(gòu)和功能上可分為淚液分泌部淚液排出部

第六十一頁，共74頁。流眼淚是淚器病的主要癥狀之一流淚:淚液分泌增多，排出系統(tǒng)來不及排走而流出眼瞼外淚溢:排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外臨床上區(qū)分是由于淚道阻塞引起的淚溢還是因眼表疾病刺激引起的流淚十分重要兩個(gè)概念第六十二頁，共74頁。 根據(jù)病因和癥狀治療。細(xì)菌、病毒感染，應(yīng)全身應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物，局部熱敷。膿腫形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流，瞼部淚腺炎可通過結(jié)膜切開，眶部淚腺膿腫則可通過皮膚切開排膿。慢性淚囊炎————鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)【治療】第六十三頁，共74頁。全身病眼部表現(xiàn)第一節(jié)概述第六十四頁，共74頁。

（二）高血壓性視網(wǎng)膜病變HRPI血管收縮、邊窄。II動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈反光增強(qiáng)呈銅絲或銀絲狀I(lǐng)II滲出、棉絨斑、出血及廣泛微血管改變VIIII級(jí)改變+視盤水腫。第六十五頁，共74頁。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化第六十六頁，共74頁。高血壓?、蚱谘鄣赘淖傾V比1：2，有固定的第一級(jí)AV交叉壓迫征。顳下小