腰椎管狹窄癥(講課分享)

定義：腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，使馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。腰4、腰5發(fā)病率最高，40歲以上多見。第一頁，共22頁。黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄第二頁，共22頁。分類骨性：即脊椎退變所致的狹窄。因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等。軟組織性：脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚等。先天因素：畸形導(dǎo)致椎管狹窄其他：腰椎的炎癥使椎管內(nèi)壁滋生新生物導(dǎo)致狹窄，脊椎炎、氟中毒亦可導(dǎo)致畸形產(chǎn)生狹窄第三頁，共22頁。脊髓馬尾神經(jīng)第四頁，共22頁。馬尾神經(jīng)受傷：運動功能受損表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失第五頁，共22頁。按狹窄發(fā)生部位分類中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部側(cè)隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側(cè)方側(cè)隱窩指椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要發(fā)生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認(rèn)為側(cè)隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。第六頁，共22頁。第七頁，共22頁。病因病理中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤水平，通常是椎間盤突出、關(guān)節(jié)面局部過度退變和黃韌帶肥厚的結(jié)果。側(cè)方型狹窄主要是側(cè)隱窩狹窄，但也有出口狹窄，是關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生和纖維軟組織退變所致。椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根收到壓迫刺激，從而出現(xiàn)一系列臨床體征，主要是疼痛和下肢活動受限。第八頁，共22頁。第九頁，共22頁。臨床表現(xiàn)1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點是前屈腰部時不受任何影響，而后伸時疼痛加重。下蹲或平躺時疼痛減輕或消失。2.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：呈進行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行．對本病的診斷具有重要意義。多椎段的中央管狹窄常導(dǎo)致雙下肢間歇性跛行．而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。3.鞍區(qū)麻木、大小便失禁，陽痿。4.腰椎生理前凸減小或消失5.早期病人可無任何陽性體征

第十頁，共22頁。診斷及鑒別脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側(cè)隱窩。CT,尤其對側(cè)隱窩的狹窄診斷較準(zhǔn)確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床表現(xiàn)來確診。1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維結(jié)構(gòu)的相對狹小，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根做出診斷。第十一頁，共22頁。與腰椎間盤突出鑒別：1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。3.影像學(xué)檢查的區(qū)別也比較大。第十二頁，共22頁。與腰椎間盤突出鑒別：二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當(dāng)高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，導(dǎo)致在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難第十三頁，共22頁。治療與預(yù)防保守治療與手術(shù)治療第十四頁，共22頁。保守治療僅適宜于癥狀輕體征少的病人手法治療活血舒經(jīng)，松解粘連。常用手法為滾法、拿法、按揉法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運動藥物消炎鎮(zhèn)痛硬膜外封閉，消除腫脹松解粘連醫(yī)療體育可加強背伸肌、腹肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關(guān)節(jié)退變演變的速度。打太極拳對本病有較好的作用。第十五頁，共22頁。第十六頁，共22頁。第十七頁，共22頁。第十八頁，共22頁。第十九頁，共22頁。拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛煉和無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛煉腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。踏車行走鍛煉，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療。第二十頁，共22頁。手術(shù)治療手術(shù)指征是：(1)活動后腰痛及雙下肢痹痛，肌肉萎縮，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者。(2)間歇性跛行加重，或站立時間漸縮短者。(3)神經(jīng)機能出現(xiàn)明顯缺損者。手術(shù)的目的:解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術(shù)方式為椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。第二十一頁，共22頁。預(yù)防1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣。搬抬重物時，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體后，方能用力起立和邁步。當(dāng)在背或扛重物時，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩(wěn)，步子不宜大。睡覺時時，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，并避免機體受風(fēng)著涼受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，應(yīng)該避免因長期保持一種姿勢所帶