(工作規(guī)范)醫(yī)技科室管理工作手冊

（工作規(guī)范）醫(yī)技科室管理工作手冊

目錄科室介紹及學(xué)科帶頭人介紹-1-科室介紹-1-學(xué)科帶頭人介紹-2-科室人員基本情況-3-科室質(zhì)量管理小組名單-4-年度工作計劃-5-季月工作小結(jié)-6-壹季度工作小結(jié)-6-二季度工作小結(jié)-7-三季度工作小結(jié)-8-四季度工作小結(jié)-9-全年工作總結(jié)-10-科質(zhì)控小組活動、考核記錄-11-壹月份質(zhì)控小組活動記錄-11-二月份質(zhì)控小組活動記錄…………………12-三月份質(zhì)控小組活動記錄-13-四月份質(zhì)控小組活動記錄…………………14-五月份質(zhì)控小組活動記錄…………………15-六月份質(zhì)控小組活動記錄…………………16-七月份質(zhì)控小組活動記錄…………………17-八月份質(zhì)控小組活動記錄…………………18-九月份質(zhì)控小組活動記錄…………………19-十月份質(zhì)控小組活動記錄…………………20-十壹月份質(zhì)控小組活動記錄………………21-十二月份質(zhì)控小組活動記錄………………22-等級醫(yī)院技術(shù)項目開展目開展情況-23-科研及新技術(shù)開展記錄-24-科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計-25-“三基”培訓(xùn)計劃課程表-27-醫(yī)療安全教育、培訓(xùn)記錄-28-醫(yī)療缺陷登記表-29-各級各類人員考試、考核記錄-30-科室醫(yī)療組工作考核記錄-31-科室論文（雜志及會議）登記-32-科室大事記-33-備用欄-34-科室介紹及學(xué)科帶頭人介紹科室介紹學(xué)科帶頭人介紹科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注科室質(zhì)量和安全管理小組名單科室質(zhì)控小組管理職責(zé)：1、于科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動計劃。2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量管理目標(biāo)。3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系且組織落實。4、負(fù)責(zé)制定不合格服務(wù)糾正措施和具體落實、驗證。姓名職責(zé)職務(wù)組長組員年度工作計劃季度工作小結(jié)壹季度工作小結(jié)壹月份：二月份：三月份：二季度工作小結(jié)四月份：五月份：六月份：三季度工作小結(jié)七月份：八月份：九月份：四季度工作小結(jié)十月份：十壹月份：十二月份：全年工作總結(jié)科室質(zhì)量和安全管理工作壹月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目二月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目三月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目四月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目五月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目六月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目七月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目八月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目九月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目十月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目十壹月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目十二月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者例，收入萬元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級片率：%，方案單合格率：%，對患者各種知情同意的告知率：100％。危急值登記合格率≥100％CT檢查陽性率：≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％。急診影像檢查結(jié)果方案時間≤30分鐘，急診CT檢查結(jié)果≤60分鐘；急診檢驗結(jié)果≤30分鐘；成份輸血率≥95％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度：%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項目等級醫(yī)院技術(shù)項目開展情況技術(shù)項目已開展未開展已開展病例的住院號備注科室必備技術(shù)項目科研及新技術(shù)開展記錄題目科研新技術(shù)已開展病例的住院號備注注：根據(jù)項目的性質(zhì)分別于“科研”和“新技術(shù)”欄中打“√”（新技術(shù)包括新項目、新療法、新手術(shù)等）科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計序號項目目標(biāo)值壹季度二季度三季度四季度全年總計收入收住數(shù)出院數(shù)床位使用單床位周轉(zhuǎn)次數(shù)平均住院日危重?fù)尵壤龜?shù)（死亡例數(shù)）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)甲類手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的比例出入院診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率住院（急診）危重病人搶救成功率無菌手術(shù)甲級愈合率手術(shù)前后診斷符合率臨床和病理診斷符合率病歷甲級率申請單合格率處方合格率“三基”培訓(xùn)合格率醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染漏報例數(shù)傳染病漏報例數(shù)無菌手術(shù)切口感染例數(shù)住院產(chǎn)婦死亡例數(shù)麻醉死亡例數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)醫(yī)療缺陷發(fā)生例數(shù)褥瘡發(fā)生例數(shù)______年“三基”培訓(xùn)計劃課程表時間內(nèi)容授課人效果評價科室醫(yī)療安全教育、培訓(xùn)記錄時間醫(yī)療安全教育、培訓(xùn)內(nèi)容授課人效果評價第壹季度第二季度第三季度第四季度醫(yī)療缺陷登記表科室醫(yī)療缺陷記錄上報日期_________患者姓名__________床位號_______住院號________日期_________缺陷內(nèi)容：原因分析：糾正措施：科室醫(yī)療缺陷記錄上報日期_________患者姓名__________床位號_______住院號________日期_________缺陷內(nèi)容：原因分析：糾正措施：科室醫(yī)療缺陷記錄上報日期_________患者姓名__________床位號_______住院號________日期