抗菌藥物合理用藥

抗菌藥物合理用藥第1頁(yè)/共41頁(yè)抗菌藥物合理應(yīng)用第2頁(yè)/共41頁(yè)1.抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用2.抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題3.抗菌藥合理應(yīng)用——《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則內(nèi)容提綱第3頁(yè)/共41頁(yè)1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代第4頁(yè)/共41頁(yè)青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！第5頁(yè)/共41頁(yè)1928年

青霉菌

1935年

百浪多息

1940年

提純青霉素，并用于臨床

1940-1950年鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年

分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸

1960-1970年慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問(wèn)世抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用第6頁(yè)/共41頁(yè)1970-1980年半合成青霉素問(wèn)世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)第一個(gè)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問(wèn)世1980-1990年第三代頭孢菌素，新型?-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展1980-2000年新型?-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，?-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問(wèn)世。喹諾酮類新品種的開(kāi)發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用第7頁(yè)/共41頁(yè)β-內(nèi)酰胺類抗生素

青霉素類頭孢菌素類其他窄譜青霉素：青霉素、青霉素V光譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林青霉素+酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦）半合成天然抗銅綠假單胞菌：羧芐西林、哌拉西林一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢曲嗪二代：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶四代：頭孢吡肟、頭孢唑南頭孢霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南均為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，常見(jiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏性休克。第一、二、三代有不同程度的腎毒性，第四代未見(jiàn)腎損害報(bào)道第8頁(yè)/共41頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

此類藥共同特點(diǎn)為：1.作用機(jī)制相同，均為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起快速抑菌作用，。抗菌譜窄，主要用于大多數(shù)需氧革蘭陽(yáng)性菌和陰性球菌、厭氧菌等感染。對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體也具有良好作用。目前除阿奇霉素外均在肝代謝。毒性低微，口服的主要副作用為胃腸反應(yīng)，靜注易引起血栓性靜脈炎。偶見(jiàn)皮疹，瘙癢。紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。

抗菌藥物的分類作用第9頁(yè)/共41頁(yè)氨基糖苷類抗生素

抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對(duì)銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見(jiàn)于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見(jiàn)于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽(tīng)覺(jué)受損，應(yīng)禁用。(2)腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞，尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?西索米星＞慶大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞鏈霉素?？咕幬锏姆诸愖饔玫?0頁(yè)/共41頁(yè)喹諾酮類抗菌藥物抗菌藥物的分類作用各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染可用于各系統(tǒng)感染用于腸道、尿道感染，毒性較大應(yīng)用范圍Gˉ桿菌，G+球菌，厭氧菌；在第三代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)厭氧菌的活性Gˉ桿菌和G+球菌；在第二代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌的活性主要對(duì)Gˉ桿菌有效只對(duì)Gˉ桿菌有效抗菌譜特點(diǎn)加替沙星莫西沙星克林沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星萘定酸吡派酸藥物第四代第三代第二代第一代第11頁(yè)/共41頁(yè)

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門(mén)診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％?？咕幬锏臑E用及耐藥問(wèn)題第12頁(yè)/共41頁(yè)

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

第13頁(yè)/共41頁(yè)衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%抗菌藥合理應(yīng)用第14頁(yè)/共41頁(yè)濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥抗菌藥合理應(yīng)用第15頁(yè)/共41頁(yè)

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用第16頁(yè)/共41頁(yè)何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)抗菌藥合理應(yīng)用第17頁(yè)/共41頁(yè)

臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑

療程

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用第18頁(yè)/共41頁(yè)

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用第19頁(yè)/共41頁(yè)給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)抗菌藥合理應(yīng)用第20頁(yè)/共41頁(yè)1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)?？咕幒侠響?yīng)用第21頁(yè)/共41頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

抗菌藥合理應(yīng)用第22頁(yè)/共41頁(yè)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇?？咕幒侠響?yīng)用第23頁(yè)/共41頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第24頁(yè)/共41頁(yè)1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?？咕幒侠響?yīng)用第25頁(yè)/共41頁(yè)基本原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用第26頁(yè)/共41頁(yè)避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整抗菌藥合理應(yīng)用第27頁(yè)/共41頁(yè)肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬抗菌藥合理應(yīng)用第28頁(yè)/共41頁(yè)老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化抗菌藥合理應(yīng)用第29頁(yè)/共41頁(yè)新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案抗菌藥合理應(yīng)用第30頁(yè)/共41頁(yè)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況抗菌藥合理應(yīng)用第31頁(yè)/共41頁(yè)FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性－－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性－－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察

X級(jí)：對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用抗菌藥合理應(yīng)用第32頁(yè)/共41頁(yè)常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)抗菌藥合理應(yīng)用第33頁(yè)/共41頁(yè)分級(jí)原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥合理應(yīng)用第34頁(yè)/共41頁(yè)

分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量新建MicrosoftWord文檔(3).doc抗菌藥合理應(yīng)用第35頁(yè)/共41頁(yè)歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;糖肽類與噁