惡性心律失常急診藥物治療

惡性心律失常急診藥物治療第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)約2%的急診病人主訴有心動過速。其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）。寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄。建立靜脈通道完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人。心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動過速。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四一、房顫/房撲第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療以臨床評估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面：緊急治療不穩(wěn)定的病人?？刂菩穆剩河脺p慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物。轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律。如有必要進(jìn)行抗凝治療。房顫/房撲治療第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四主要問題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四控制心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四控制心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種：胺碘酮（Ⅱb）、氟卡尼（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)復(fù)心律1持續(xù)時間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)復(fù)心律2

持續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓?，?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎?？裳舆t轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w。早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)復(fù)心律3持續(xù)時間＞48h或不確定時間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPW：持續(xù)時間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害。持續(xù)時間＞48h或不確定時間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四二、窄QRS心動過速第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四通過下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因胺胺碘酮穩(wěn)定的室速未知類型的寬QRS心動過速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償?shù)?8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四ECG推薦級別證據(jù)窄QRS心動過速（SVT）刺激迷走神經(jīng)

ⅠB腺苷

ⅠA異搏定、地爾硫卓

ⅠAβ受阻滯劑

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbC第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四交界性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯

EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮

第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四異位或多源房性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓

第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四陣發(fā)性室上性心動過速心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓★選擇藥物的先后順序★★第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS心動過速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四Brugada綜合征V1

V1心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬。

第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四1991年，比利時學(xué)者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出分步式診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷敏感性98.7%，特異性96.5%第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四所有胸前導(dǎo)聯(lián)上無RS波形任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點是否＞100ms有無室房分離（QRS波多于P波）V1和/或V6上有無符合VT的圖形*SVT伴束支阻滯VT否否否否是是是是第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS心動過速的緊急處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定：立即直流電復(fù)律診斷明確的SVT按窄QRS心動過速處理血流動力學(xué)穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四ECG推薦級別證據(jù)寬QRS心動過速SVT伴束支阻滯同SVT

預(yù)激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普魯卡因胺ⅠB電復(fù)律ⅠC第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四ECG推薦級別證據(jù)未知起源的寬QRS心動過速

普魯卡因胺ⅠB索他洛爾ⅠB胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滯劑ⅢC異搏定ⅢB未知起源的寬QRS心動過速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、室顫與無脈性VT第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四即快速啟動5環(huán)生存鏈：先行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四五、急診抗心律失常藥物及治療第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮(Amiodarone)

治療各種心律失常主流地位。可作用于鈉、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全者，使用洋地黃無效時，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。對心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于０.40或有充血性心衰征象時，首選胺碘酮?？煽刂蒲鲃恿W(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速（Ⅱb）。第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四給藥方法與不良反應(yīng)通過改變旁路傳導(dǎo)而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb

）控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快室率（Ⅱb）。為先靜推負(fù)荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持續(xù)靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5mg/min。對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可以重復(fù)給藥150mg。每日最大劑量不超過2g。作用更強(qiáng)，致心律失常的可能性更小。不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩。預(yù)防的方法減慢給藥速度，補(bǔ)液，給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四鈣通道阻滯劑可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心律失常。對AF、房撲或頻發(fā)房早患者，可控制心室率，左室特發(fā)性室速，部分流出道室速，心臟外科手術(shù)中難治性嚴(yán)重室性心律失常。對嚴(yán)重左心功能不全者，可導(dǎo)致心功能惡化。禁忌癥器質(zhì)性心臟病的室速旁路參與的室速。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時心室率。初始劑量為2.5~5.0mg，稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推，隔10-15分重復(fù)，一般可用3次。不能用于左室功能受損或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時，0.25mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測血壓。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時口服50mg。作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑的不良反應(yīng)心動過緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓，絕對禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；嚴(yán)重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾病；慎用于：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四艾司洛爾(Esomolol)

是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯劑，建議SVT緊急治療應(yīng)用，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四用法：靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量0.5mg/kg，1分鐘給完，而后按50μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至100μg/kg?？擅?分鐘重復(fù)給予沖擊量0.5mg/kg和維持量(按50μg/kg·min遞增)，直至最大劑量300μg/kg·min，如必要持續(xù)48小時靜滴。第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃類終止室上速或控制快速房顫的心室率。適用于心功能不全患者。不足之處為起效慢，對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。禁忌癥預(yù)激房顫、肥厚型梗阻性心肌病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯必要時與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同用，但要注意調(diào)整劑量，避免過量中毒。西地蘭：0.4mg稀釋20ml液體，5分鐘左右靜推，30-45分鐘心動過速可追加0.2mg或換用其它藥。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四普羅帕酮（Propafenone）屬Ic類藥物，可減慢傳導(dǎo)，非選擇性阻斷β受體。適用于室上性和室性心律失常的治療。有效終止房撲和AF，以及異位房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速和與旁路有關(guān)SVT，包括預(yù)激性AF。給藥方法：1~2mg/kg體重，給藥速度為10mg/min。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。疑有冠心病的患者、左室功能受損者禁用和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于對CRP、除顫和血管活性藥治療