中心靜脈導(dǎo)管器械可疑不良事件教程8月13日稿課件

中心靜脈導(dǎo)管器械不良事件廣西藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心省級監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械科長（骨干）培訓(xùn)背景背景中心靜脈導(dǎo)管

（

CentralVenousCatheter，CVC）及外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheter,PICC)廣泛應(yīng)用于臨床各科室。可為危重患者及重大手術(shù)的圍手術(shù)期患者提供血液動力學(xué)監(jiān)測、快速輸液、營養(yǎng)支持、血液采集等途徑。做為腫瘤患者長期輸液及腎功能不全患者行血液透析的通道。主要產(chǎn)品介紹CVC分類：據(jù)性能特點(diǎn)：普通、抗感染、抗凝據(jù)使用人群：成人、小兒據(jù)管腔設(shè)計：單腔、雙腔、三腔等據(jù)用途：普通、血透專用PICC（與CVC類似）據(jù)使用人群：成人、小兒據(jù)管腔設(shè)計：單強(qiáng)、雙腔、三腔等……分類市場常見品牌美國ARROW（箭牌、亞諾）德國B.Braun（貝朗）美國BD韓國SUNGWON（盛威）進(jìn)口品牌：市場常見品牌樂普(北京)醫(yī)療器械股份有限公司珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司山東威高柏盛醫(yī)用制品有限公司國產(chǎn)品牌：主要產(chǎn)品介紹中心靜脈導(dǎo)管(CentralVenousCatheter,CVC)三腔雙腔主要產(chǎn)品介紹外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)主要產(chǎn)品介紹TheArrowErgoPackSystem材料和性能特點(diǎn)材料和性能特點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管包的組成：主配件：穿刺針（普通、Y型、藍(lán)空針）、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管副配件：助推器、一次性使用注射器、肝素帽、延長管、輸液三通、破皮刀等。輔助材料：敷料貼、術(shù)后貼膜、縫合針線、小單、洞巾、中單、消毒刷、手套、紗布等。材料和性能特點(diǎn)穿刺針導(dǎo)絲藍(lán)空針中心靜脈包（雙腔，國產(chǎn)）材料和性能特點(diǎn)主要配件的材料及其性能特點(diǎn)：

穿刺針

材料：不銹鋼材料

特點(diǎn)：中空薄壁穿刺針，鋒利，穿刺針內(nèi)可同導(dǎo)絲?？赡茱L(fēng)險：損傷、刺破血管，不能通過導(dǎo)絲。材料和性能特點(diǎn)主要配件的材料及其性能特點(diǎn)：

導(dǎo)管

材料：聚脲氨酯

特點(diǎn)：具有較好的生物相容性；在體外較硬易于穿刺，進(jìn)入體內(nèi)隨體溫變軟不易損傷血管；穩(wěn)定性較好，抗拉伸；外徑小，內(nèi)腔大，流量更高；不透X線，可做定位。

可能風(fēng)險：（主要）刺破血管，血栓形成，堵塞，感染等。材料和性能特點(diǎn)導(dǎo)管的材料（補(bǔ)充）早期導(dǎo)管由聚氯乙烯或聚乙烯制作。缺點(diǎn)是相對較硬，容易刺破血管。硅膠管的應(yīng)用改善了柔軟度，生物兼容性較好。缺點(diǎn)是穩(wěn)定性不高，容易斷裂、破損；另外容易形成纖維蛋白鞘膜，有加快堵塞、血栓形成的可能。產(chǎn)品用途血液透析患者其他特殊用途：取血液標(biāo)本、置入檢測組件、經(jīng)頸靜脈置入心臟起搏器等

CVC適應(yīng)征中心靜脈置管的一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌癥與特殊部位穿刺禁忌癥為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌癥，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)這類患者以及其他可能因穿刺導(dǎo)致致命性并發(fā)癥的患者。鎖骨骨折、骨盆骨折、嚴(yán)重肺氣腫、主動脈夾層、氣管切開術(shù)后等情況，應(yīng)避免相應(yīng)部位置管。

CVC禁忌證CVC的常見規(guī)格及適用人群：成人經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺14G、16G、18G，長度16~20cm小兒18G、20G，長度10~20cm新生兒20G、22G，長度10~12cm

規(guī)格及適用人群PICC的常見規(guī)格及適用人群：成人經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺4F、5F，長度50~55cm小兒3F、4F，長度50~55cm

規(guī)格及適用人群使用方法CVC：1、頸內(nèi)靜脈2、鎖骨下靜脈3、股靜脈PICC：1、貴要靜脈2、肘正中靜脈3、頭靜脈

穿刺入路CVC及PICC材料比較穩(wěn)定，適宜在大部分環(huán)境中使用。應(yīng)貯存于陰涼、干燥處，溫度10~40°C、濕度50%~80%為宜，避免高溫、避免腐蝕性氣體等。操作環(huán)境：清潔、安靜環(huán)境（無絕對的操作環(huán)境要求）；操作者為專業(yè)醫(yī)師，需嚴(yán)格遵循無菌操作原則。環(huán)境要求中心靜脈穿刺術(shù)：穿刺前應(yīng)行體表標(biāo)志定位消毒，鋪巾。局部麻醉。選擇合適的穿刺針，穿刺進(jìn)入靜脈。送入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器。撤出擴(kuò)張器，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)送入導(dǎo)管。妥善固定，敷料包扎。操作步驟（CVC）操作步驟（CVC）CVC：中心靜脈導(dǎo)管位置的臨床共識經(jīng)上腔靜脈途徑：保持導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房匯合處2cm。經(jīng)下腔靜脈途徑：將導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈較高位置和橫膈持平或高于橫膈水平。

操作步驟（CVC）PICC：

操作步驟（PICC）Step1：清潔消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置導(dǎo)管Step5：固定導(dǎo)管Step4：去除可撕裂鞘CVC/PICC的常見并發(fā)癥

（不良事件）1、感染相關(guān)性并發(fā)癥2、機(jī)械性并發(fā)癥3、血栓性并發(fā)癥4、其他并發(fā)癥

CVC/PICC的常見并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedinfection，CRI）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是常見的院內(nèi)感染。分為局部感染和全身感染。

三種機(jī)制1、穿刺部位污染，沿導(dǎo)管外壁傳播。2、管腔內(nèi)污染，細(xì)菌在輸液系統(tǒng)內(nèi)傳播定植。3、遠(yuǎn)處部位感染經(jīng)血行引起輸液系統(tǒng)污染。

感染相關(guān)性并發(fā)癥如何預(yù)防CIR（5個步驟）1、操作者手部消毒2、進(jìn)行最大程度的防護(hù)措施3、進(jìn)行皮膚消毒4、選擇最優(yōu)的置管部位5、每天對導(dǎo)管必要性進(jìn)行評估，如果不再需要就及時拔除導(dǎo)管。感染相關(guān)性并發(fā)癥局部感染表現(xiàn)：置管部位周圍出現(xiàn)皮膚潮紅、局部有觸痛、硬結(jié)或膿腫等感染表現(xiàn)。處理：病原體培養(yǎng)。

抗生素使用，局部護(hù)理。感染相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性全身感染表現(xiàn)：有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分培養(yǎng)分離出相同的病原體。處理：拔除導(dǎo)管。

抗生素使用。感染相關(guān)性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥1、誤穿動脈。2、氣胸、血胸。3、導(dǎo)管異位：導(dǎo)管頂端定位不在上腔靜脈。4、心律失常：穿刺過程中出現(xiàn)心律失常。5、損傷毗鄰組織：損傷毗鄰的神經(jīng)、血管、氣管、淋巴管等出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。6、其他原因造成的置管不成功。

機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防和處理1、如果穿刺到動脈，應(yīng)當(dāng)放棄此部位的進(jìn)一步嘗試，而應(yīng)在其它部位置管。2、優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管，因為其機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率最低。注意，上述部位存在發(fā)生血胸和氣胸的輕微風(fēng)險。3、對頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)行超聲引導(dǎo)能顯著減少試穿次數(shù)并減少并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥4、PICC管：穿刺體位、測量預(yù)測距離。做胸部X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管位置。正確的導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時：導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平；上肢外展90度時：導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第三肋間隙水平；注意：導(dǎo)管尖端不要放入右心房內(nèi)。如果導(dǎo)管尖端位置不正確，請重新放置。機(jī)械性并發(fā)癥中心靜脈血栓形成血栓形成原因：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管吸附、血管內(nèi)皮損傷。血栓形成最早在置管后第一天發(fā)生。危害：栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，威脅生命。

血栓性并發(fā)癥肺栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低，但是一旦發(fā)病，風(fēng)險極高。由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。輕者可無任何癥狀；重者可發(fā)生休克甚至猝死。栓子：血栓脫落、空氣栓塞、導(dǎo)管栓子血栓性并發(fā)癥肺栓塞表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、發(fā)熱、心悸、煩躁不安、驚恐、瀕死感等癥狀。體征：肺部有呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音、肺血管雜音、胸膜摩擦音或胸腔積液表現(xiàn)；循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速、P2亢進(jìn)、休克體征。血栓性并發(fā)癥肺栓塞表現(xiàn)：實驗室檢查：血常規(guī)，血?dú)夥治?，D-二聚體。CTPA（CT肺血管成像），敏感度高。處理：

一旦診斷，應(yīng)及時?？铺幚?。預(yù)防：

如果不再需要，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。血栓性并發(fā)癥深靜脈血栓形成：肢體腫脹、皮膚張力高、疼痛。胸部水腫等

彩色超聲多普勒檢測可診斷（常見于股靜脈穿刺）。血栓性并發(fā)癥深靜脈血栓形成的處理：抬高患肢?？鼓?、溶栓、祛聚。（注意禁忌癥）下腔靜脈濾器置入——防止肺栓塞發(fā)生。血栓性并發(fā)癥不同入路并發(fā)癥比較（CVC）并發(fā)癥不同部位并發(fā)癥風(fēng)險頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1--血胸（%）--0.4-0.6--感染（‰/日）8.6415.3血栓（‰/日）1.2-30-138-34穿入動脈（%）30.56.3位置不當(dāng)?shù)惋L(fēng)險（進(jìn)入下腔靜脈、經(jīng)過右心房）高風(fēng)險（進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈，升至頸內(nèi)靜脈）低風(fēng)險（腰靜脈血管叢）案例一：患者女，31歲，于2007年7月12日因“便血1月余”入院，診斷“直腸癌”。于7月23日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)前經(jīng)頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后予輸液、輸血、全腸外營養(yǎng)、化療。8月10日15：30病房拔除CVC，15分鐘后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，進(jìn)展至紫紺、意識模糊。立即搶救，轉(zhuǎn)送ICU，輔助呼吸生命征支持。后經(jīng)搶救無效，19：40宣布臨床死亡。其他常見并發(fā)癥堵塞靜脈炎局部過敏漏液滲血、血腫

其他常見并發(fā)癥注藥時疼痛導(dǎo)管脫出

一、導(dǎo)管堵塞最常見的非感染性并發(fā)癥，可分非血栓性和血栓性。非血栓性導(dǎo)管堵塞主要是機(jī)械性因素或藥物沉積。血栓性導(dǎo)管堵塞，血栓形成由血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷引起。分為導(dǎo)管內(nèi)血栓、導(dǎo)管外血栓。導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞的預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵是：正壓封管定時沖管更換肝素帽導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞的處理檢查導(dǎo)管夾、導(dǎo)管有無打折、檢查輸液泵或輸液器是否正常。使用肝素正壓沖管。沖管仍不通暢，則更換導(dǎo)管。建議置管超過一周，出現(xiàn)堵塞的患者，拔出導(dǎo)管前檢查床邊彩超，了解靜脈管腔內(nèi)是否有血栓形成。導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞的處理如已經(jīng)有血栓形成，需特殊處理：在監(jiān)護(hù)下拔管，監(jiān)測生命征，防治肺栓塞。同時可行抗凝、溶栓治療。拔出后，注意觀察生命征。導(dǎo)管堵塞靜脈炎的表現(xiàn)根據(jù)1998年INS分級

+：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍或沿上臂靜脈通路發(fā)紅，可伴有疼痛和腫脹。

++：除以上現(xiàn)象外，有沿靜脈的暗紋出現(xiàn)，但沒有可觸及的靜脈條索。

+++：除以上現(xiàn)象外，上臂有可觸及的靜脈條索。靜脈炎靜脈炎的表現(xiàn)（常見與PICC）根據(jù)1998年INS分級

+：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍或沿上臂靜脈通路發(fā)紅，可伴有疼痛和腫脹。

++：除以上現(xiàn)象外，有沿靜脈的暗紋出現(xiàn)，但沒有可觸及的靜脈條索。

+++：除以上現(xiàn)象外，上臂有可觸及的靜脈條索。靜脈炎靜脈炎的可能原因在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學(xué)性靜脈炎）

靜脈炎靜脈炎的處理濕敷患肢抬高、放松肢體如果病人存在發(fā)熱或其它原因的感染，應(yīng)該從導(dǎo)管和外周血管中抽取血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)使用非類固醇類消炎藥或小劑量地塞米如果24-48小時內(nèi)癥狀未能緩解，拔除導(dǎo)管靜脈炎靜脈炎的預(yù)防穿刺時緩慢放置導(dǎo)管有靜脈炎病史者，使用非類固醇類消炎藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療選擇合適型號的導(dǎo)管確定頂端位置與中心靜脈方輸入刺激性液體靜脈炎其他常見并發(fā)癥局部過敏漏液滲血、血腫

其他常見并發(fā)癥注藥時疼痛導(dǎo)管脫出

局部過敏：抗過敏、局部處理、拔除導(dǎo)管。漏液：檢查輸液系統(tǒng)。滲血、血腫：穿刺點(diǎn)導(dǎo)管近心端加壓、換藥。如出血不止，拔除導(dǎo)管，壓迫止血。注藥時疼痛：確定導(dǎo)管頂端位置。導(dǎo)管脫出：消毒、固定，防止出血。

其他常見并發(fā)癥臨床實踐中，我們還會常發(fā)生其他CVC/PICC的不良事件，現(xiàn)在對其做一個總結(jié)。通過學(xué)習(xí)相關(guān)知識，對醫(yī)療器械不良事件報告基本要求有所了解，提高器械不良事件報告的意識。CVC/PICC的不良事件

（中心靜脈導(dǎo)管器械可疑不良事件報告范例）

總結(jié)肯定為中心靜脈導(dǎo)管器械不良事件（1）導(dǎo)管及其組件斷裂、變形、各組件不配套：以致影響使用或有潛在危害的。（2）包裝缺陷：如包裝漏氣，缺少主、配件。（3）組件氣密性缺陷：如穿刺針組件漏氣，輸液過程中液體滲漏。（4）滅菌不達(dá)標(biāo)。（5）出血、血腫：穿刺部位出血，穿刺部位周圍淤血、血腫。（6）局部過敏或感染：局部疼痛、紅斑、皮疹、硬結(jié)或膿腫等。CVC/PICC的不良事件肯定為中心靜脈導(dǎo)管器械不良事件（7）導(dǎo)管堵塞。（8）置管段靜脈血栓：超聲或CT等影像學(xué)檢查證實置管段靜脈血栓形成。（9）留置導(dǎo)管過程中導(dǎo)管移位或脫出。CVC/PICC的不良事件可疑為中心靜脈導(dǎo)管器械不良事件

（1）全身感染：出現(xiàn)感染的全身癥狀，無其他明顯的感染來源。

（2）肺栓塞：相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，實驗室、影像學(xué)檢查。

（3）深靜脈血栓形成：肢體腫脹、疼痛、彩色超聲多普勒檢測證實深靜脈血栓形成。

（4）靜脈炎。CVC/PICC的不良事件穿刺操作引起的并發(fā)癥（1）誤穿動脈。（2）氣胸、血胸（常發(fā)生在鎖