手術后腎功能損害的病因診斷治療

手術后腎功能損害的病因診斷治療第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五內容概要術后急性腎衰竭（acuterenalfailure）腎移植術后常見問題及治療原則血液凈化（bloodpurify）第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致進行性氮質血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質和酸堿失平衡。急性腎衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)第一節(jié)術后急性腎衰竭第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五高危因素正常：腎循環(huán)血量≈CO×25％ARF病因：腎血流灌注不足腎毒性物質第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因與分類(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五(一)腎前性急性腎衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)(二)腎性急性腎衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質損害第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五(三)腎后性急性腎衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五543210100200平均動脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥腎前性氮質血癥第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五急性腎小管壞死

（acutebubularnecrosis）腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎毒性物質損害血管內溶血：血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學因素

藥物及中毒：金屬類、有機溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細菌病毒第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機制(Pathogenesis)1.腎血管血流動力學改變

(changesofrenalhemodynamic)

2.

腎小管阻塞

(obstructionofrenaltubule)

3、腎小管液回漏(Refluxofurine)4、腎小球通透性改變第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五腎血流自身調節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

尿變化：尿量、尿比重、尿常規(guī)水電解質紊亂：水潴留、高血鉀、高磷、高鎂、低鈉、低氯、低氯酸堿平衡失調：代酸氮質血癥高血壓貧血和出血傾向消化功能紊亂第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-1少尿期(oliguricstage)

酸堿平衡失調水中毒和鈉潴留高鉀血癥高磷低鈣血癥高鎂血癥尿毒癥癥狀第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-2多尿期(diureticstage)

水、鈉、鉀缺失肌苷、尿素氮可繼續(xù)升高感染并發(fā)癥恢復期(recoverystage)

腎小管功能未完全恢復營養(yǎng)不良感染第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五ARF的診斷與鑒別診斷病史和臨床體征實驗室檢查尿液檢查：尿沉淀尿生化尿常規(guī)第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五生化常用指標血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度CCr內生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)尿鈉排泄分數(shù)（FENa）FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿滲透壓/血滲透壓）第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五診斷試驗用途：臨床少尿，無法及時進行必要檢查液體補充試驗：5％～10％GS500ml（30～40min）尿激發(fā)試驗：甘露醇、速尿第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五腎前性氮質血癥器質性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化腎前性氮質血癥與ATN鑒別第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五治療(一)治療原發(fā)病(Treatmentofprimarydisease)初發(fā)期：利尿、擴血管等少尿期：對癥治療(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質血癥透析療法第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五多尿期維持水電解質平衡加強營養(yǎng)預防和控制感染預防各臟器并發(fā)癥恢復期補充營養(yǎng)避免再次腎損害治療第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五重癥監(jiān)護尿量、尿比重測定定期肝腎功能、電解質檢查病原學檢查體位抗生素水電解質平衡抗排斥第二節(jié)腎移植術后常見問題及治療原則術后一般處理第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的診斷及處理尿量減少（<30ml/h）ATN：低血壓供體摘取不當抗排斥藥腎毒性診斷：腎活檢治療：透析低血容量：擴容后利尿第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五腎移植的外科并發(fā)癥出血和血尿：止血、手術探查傷口感染：擴創(chuàng)引流淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術尿路并發(fā)癥：尿瘺：引流、手術輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術腎血管拴塞或狹窄：手術腎靜脈拴塞：手術第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五腎移植的內科并發(fā)癥感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝臟并發(fā)癥消化道并發(fā)癥繼發(fā)性紅細胞增多癥糖尿病心血管和腫瘤第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)血液凈化

（BloodPurify）原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內代謝廢物或毒素，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。組成：血液透析、血液濾過、CRRT、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液透析原理：利用半透膜兩側溶質的彌散和對流，透析以彌散為主，濾過以對流為主。透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降抗凝系統(tǒng)并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭出血（顱內、消化道等）昏厥頭痛嘔吐、發(fā)熱等第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液濾過原理：以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球濾過功能。特點：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質（部分炎癥介質、毒素等）；血流動力學較血濾更穩(wěn)定。第30頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五連續(xù)性腎替代療法

（Continuousrenal