成人垂體機(jī)能減退癥激素補(bǔ)充治療

成人垂體機(jī)能減退癥激素補(bǔ)充治療第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五2016TES臨床實(shí)踐指南

成人垂體機(jī)能減退癥激素補(bǔ)充治療

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容垂體機(jī)能減退癥的診斷垂體機(jī)能減退癥的治療垂體機(jī)能減退癥的特殊情況

第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能減退癥的診斷中樞性腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞性甲狀腺功能減退生長激素缺乏男性中樞性性腺功能減退女性中樞性性腺功能減退中樞性尿崩癥

第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五中樞性腎上腺皮質(zhì)功能不全

建議：早上8～9點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平作為診斷中樞性腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）的一線檢驗(yàn)不推薦：使用隨機(jī)血皮質(zhì)醇水平來診斷AI建議：血皮質(zhì)醇＜3μg/dL時(shí)提示AI診斷，當(dāng)皮質(zhì)醇＞15μg/dL時(shí)可能排除AI的診斷建議：清晨血皮質(zhì)醇水平為3-15μg/dL時(shí)做ACTH興奮試驗(yàn)來診斷AI。在30或60分鐘時(shí)峰值血皮質(zhì)醇水平小于＜18.1μg/dL（500nmol/L）時(shí)提示AI診斷建議：對(duì)于近期使用過糖皮質(zhì)激素的患者，評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能，在最后一次使用氫化可的松（HC）后的至少18-24小時(shí)后進(jìn)行生化檢測，對(duì)于使用合成糖皮質(zhì)激素（GCs）的患者，則需要更長時(shí)間第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五中樞性甲狀腺功能減退

推薦：檢測血清游離T4（FT4）和TSH水平來評(píng)估中樞性甲狀腺功能減退（CH）。在有垂體疾病的情況下，F(xiàn)T4水平低于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍，同時(shí)TSH降低、正?；蛘咻p度升高，通?？梢源_診CH對(duì)于有垂體疾病、FT4在正常參考值范圍的低值，則疑診有輕度CH，若伴有臨床癥狀，或者定期復(fù)查FT4時(shí)，如果FT4下降20%或20%以上，建議起始L-T4治療不建議使用激發(fā)TSH的試驗(yàn)來診斷CH第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五生長激素缺乏

對(duì)于疑診生長激素缺乏（GHD）的患者，推薦行生長激素激發(fā)試驗(yàn)。單獨(dú)檢測生長激素水平對(duì)GHD診斷無幫助推薦使用相應(yīng)的體質(zhì)指數(shù)（BMI）的切點(diǎn)來評(píng)估生長激素峰值對(duì)于有明確生長激素缺乏診斷特征依據(jù)，并有其他三個(gè)垂體激素軸缺乏的患者，不建議再進(jìn)行生長激素激發(fā)試驗(yàn)來診斷GHD第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五男性中樞性性腺功能減退

對(duì)于疑診有性腺功能減退的男性，推薦檢測血清睪酮（T）、FSH、LH水平來診斷中樞性性腺功能減退推薦：診斷中樞性性腺功能減退癥是在不合并有急性或亞急性疾病狀態(tài)下，上午10點(diǎn)之前采集標(biāo)本做上述激素測定（在整夜空腹后的次日上午10點(diǎn)），并要同時(shí)測定血清泌乳素（PRL）水平第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五女性中樞性性腺功能減退

當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)時(shí)，推薦檢測血清E2、FSH、LH。需排除引起月經(jīng)紊亂的其他原因，例如高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺疾病，尤其是在沒有合并出現(xiàn)其他垂體激素缺乏的情況下，要排除以上這些與排卵障礙相關(guān)的疾病。對(duì)于停經(jīng)患者，需排除妊娠不建議做GnRH興奮實(shí)驗(yàn)，這個(gè)試驗(yàn)對(duì)本病的診斷沒有更大的價(jià)值推薦：對(duì)于絕經(jīng)后婦女，如果缺乏血清FSH和LH的升高，則足以診斷促性腺激素缺乏（前提是該病人沒有在使用雌孕激素補(bǔ)充治療[HRT]）

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五中樞性尿崩癥

推薦：對(duì)于有多尿癥狀的患者（多尿是指多于50ml/kg/24小時(shí)，70Kg者多于3.5L/天），需同步檢測血滲透壓和尿滲透壓，在血滲透壓大于295mOsmol/L時(shí)，尿滲透壓應(yīng)達(dá)到約600mOsmol/L（尿滲透壓/血滲透壓比值約≥2），同時(shí)尿糖陰性第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能減退癥的治療全垂體功能減退的激素補(bǔ)充治療激素補(bǔ)充治療之間的相互影響垂體機(jī)能減退癥的激素過度補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)垂體機(jī)能減退患者補(bǔ)充治療時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)

第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五全垂體功能減退的激素補(bǔ)充治療糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充腎上腺危象甲狀腺激素補(bǔ)充睪酮補(bǔ)充絕經(jīng)前女性雌激素補(bǔ)充生長激素補(bǔ)充治療尿崩癥

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充

推薦：使用氫化可的松（HC），通常每日總劑量為15-20mg，單次或分多次給藥。清晨睡醒后用一次，劑量最大，次劑量是下午給藥（若兩次給藥）；或午餐時(shí)、下午較晚的時(shí)間給第二次和第三次給藥（若三次給藥）建議：部分病人可以用長效GCs，例如買不到藥、依從性差者、為了方便性推薦：要教育所有AI病人應(yīng)急劑量和急診GC的使用，指導(dǎo)他們帶一個(gè)急救卡、帶、項(xiàng)鏈等AI標(biāo)示，備好一個(gè)含有高劑量GC注射劑型藥物的急救包不推薦給繼發(fā)性AI患者用氟氫可的松第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腎上腺危象

推薦：對(duì)于繼發(fā)性AI患者，可疑有腎上腺危象時(shí)，立即注射50-100mg的氫化可的松（腸道外給藥）

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺激素補(bǔ)充推薦：使用左甲狀腺素（L-T4）足夠的補(bǔ)充量，使FT4達(dá)到參考范圍的中上水平。中樞性甲減的L-T4平均治療量為1.6μg/Kg/d，根據(jù)臨床情況、年齡、FT4水平來調(diào)整L-T4劑量不建議使用L-T3、甲狀腺提取物或其他劑型的甲狀腺激素治療中樞性甲減不推薦根據(jù)TSH水平來調(diào)整中樞性甲減的甲狀腺激素治療劑量第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五睪酮補(bǔ)充

對(duì)于沒有禁忌癥的中樞性性腺功能減退成年男性患者，建議使用睪酮補(bǔ)充治療，以防止睪酮缺乏導(dǎo)致的貧血，減少脂肪，提高骨密度、性欲、性功能、體能、生活質(zhì)量、肌肉組織和力量第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五絕經(jīng)前女性雌激素補(bǔ)充

中樞性性腺功能減退絕經(jīng)前期女性患者，沒有禁忌癥時(shí)，推薦給予性激素補(bǔ)充治療第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五生長激素補(bǔ)充治療

推薦：確診生長激素缺乏患者，沒有禁忌癥時(shí)，給予生長激素補(bǔ)充治療。年齡小于60歲者，推薦起始劑量0.2-0.4mg/d，年齡大于60歲者推薦劑量0.1-0.2mg/d推薦：調(diào)整生長激素劑量，維持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出現(xiàn)，應(yīng)降低劑量對(duì)于既往沒有垂體或下丘腦疾病的老年人，雖然其IGF-1低于年齡矯正的參考范圍，不建議使用生長激素不推薦使用生長激素來提高運(yùn)動(dòng)員的成績，因?yàn)檫@在美國是違法的，而且沒有任何科學(xué)或倫理依據(jù)，也沒有切實(shí)的有效證據(jù)第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五尿崩癥在用去氨加壓素（DDAVP）治療尿崩癥時(shí)，建議采用個(gè)體化治療方案。雖然所有患者都應(yīng)該用藥，但對(duì)于某些不受多尿困擾的部分性尿崩癥患者，可以不進(jìn)行藥物治療。為了減少低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)所有患者進(jìn)行DDAVP過量風(fēng)險(xiǎn)的教育。盡管規(guī)律用藥，患者仍會(huì)隔一段時(shí)間出現(xiàn)一些多尿（至少每周會(huì)出現(xiàn)），在此期間藥物療效顯著減弱對(duì)于垂體手術(shù)后的尿崩癥，建議臨床醫(yī)師在手術(shù)后數(shù)周到數(shù)月時(shí)間內(nèi)，至少嘗試一次停用DDAVP，以判斷垂體后葉功能是否已恢復(fù)在口渴感缺乏的尿崩癥患者，建議小心使用DDAVP、小心調(diào)整攝入液體量，包括密切監(jiān)測體重和監(jiān)測血鈉水平建議所有尿崩癥患者攜帶一個(gè)急救項(xiàng)鏈或手鐲，以提醒臨床醫(yī)師其病況（當(dāng)其喪失能力時(shí)）第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五激素補(bǔ)充治療之間的相互影響

糖皮質(zhì)激素和生長激素糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素糖皮質(zhì)激素和雌激素生長激素和甲狀腺激素雌激素和甲狀腺激素生長激素和雌激素糖皮質(zhì)激素和尿崩癥

第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素和生長激素建議：對(duì)于沒有接受GC補(bǔ)充治療的垂體-腎上腺功能表現(xiàn)為正常的患者，開始生長激素治療前后要檢查其下丘腦-垂體-腎上腺功能第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素中樞性甲減患者，開始左甲狀腺素（L-T4）補(bǔ)充治療之前，要評(píng)估AI。如果無法評(píng)估AI，應(yīng)在其開始甲狀腺激素補(bǔ)充治療之前，經(jīng)驗(yàn)性給予糖皮質(zhì)激素治療，直到可以準(zhǔn)確評(píng)估AI第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素和雌激素建議：在評(píng)估患者腎上腺儲(chǔ)備功能或評(píng)估氫化可的松治療是否合適時(shí)，要考慮到由于雌激素對(duì)皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白的影響，導(dǎo)致血清總皮質(zhì)醇水平升高第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五生長激素和甲狀腺激素建議：對(duì)于甲狀腺功能正常的生長激素缺乏患者，在開始生長激素補(bǔ)充治療之后，需注意有出現(xiàn)中樞性甲減的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)FT4低于正常范圍時(shí)，需要開始使用L-T4治療。對(duì)于已經(jīng)在進(jìn)行甲狀腺激素補(bǔ)充治療的中樞性甲減合并生長激素缺乏的患者，在其開始生長激素補(bǔ)充治療后，要適當(dāng)增加L-T4劑量，以維持FT4在正常值范圍建議：在中樞性甲減患者進(jìn)行生長激素激發(fā)試驗(yàn)之前，需要先治療中樞性甲減，這是因?yàn)橹袠行约诇p會(huì)影響生長激素缺乏診斷的準(zhǔn)確性第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五雌激素和甲狀腺激素推薦：中樞性甲減患者要改變其雌激素治療時(shí)，需要檢測其FT4水平，并及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素劑量，以維持其FT4在目標(biāo)范圍內(nèi)第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五生長激素和雌激素對(duì)比性腺正常的男性或女性，正在接受口服雌激素治療的女性患者，需要相對(duì)更高的生長激素治療劑量第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素和尿崩癥由于AI可以掩蓋部分尿崩癥的癥狀，建議在開始皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療后，需要監(jiān)測患者是否出現(xiàn)尿崩癥。相對(duì)應(yīng)的，對(duì)于未診斷有AI的尿崩癥患者，若其尿崩癥改善，則應(yīng)檢測患者是否存在有AI第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能減退癥的激素過度補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)

——骨病

應(yīng)個(gè)體化評(píng)估糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療方案，以減少過量治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。建議予小劑量的氫化可的松補(bǔ)充治療，因其可以增加骨形成和有益于骨重塑平衡對(duì)于男性過量補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素、有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議評(píng)估其是否存在椎體骨折（基線脊柱X光片或雙能X線吸收骨密度儀檢查）建議監(jiān)測甲狀腺激素的補(bǔ)充治療（按照上述推薦），以防過度治療而導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能減退患者補(bǔ)充治療時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)

——糖皮質(zhì)激素過度補(bǔ)充

對(duì)于中樞性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，建議予最低耐受劑量的氫化可的松補(bǔ)充治療，以降低代謝病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能減退患者補(bǔ)充治療時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)

——甲狀腺補(bǔ)充

為了避免甲狀腺激素治療不足或過度甲狀腺激素治療導(dǎo)致的長期心血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中樞性甲減的患者要調(diào)整甲狀腺激素的劑量以防止FT4過高或過低第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五特殊情況庫欣病泌乳素瘤肢端肥大癥經(jīng)手術(shù)或放療治愈后，生長激素補(bǔ)充治療垂體機(jī)能低下患者的圍手術(shù)期治療妊娠期垂體機(jī)能減退癥的治療垂體卒中時(shí)垂體機(jī)能減退的治療正在接受抗驚厥藥物治療的垂體機(jī)能低下患者的治療

第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五庫欣病

推薦：在ACTH分泌腺瘤切除術(shù)后，給予皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療，直到下丘腦-垂體-腎上腺軸完全恢復(fù)庫欣病手術(shù)治療后，在開始補(bǔ)充治療之前，推薦再次評(píng)估其甲狀腺和生長激素軸功能第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五泌乳素瘤

推薦：對(duì)于有泌乳素大腺瘤和中樞性性腺功能減退的患者，在成功的多巴胺激動(dòng)劑治療后，重新評(píng)估全垂體各軸的功能第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肢端肥大癥經(jīng)手術(shù)或放療治愈后，生長激素補(bǔ)充治療

對(duì)于手術(shù)或放療后的肢端肥大癥患者，有明確生長激素缺乏、沒有禁忌癥，建議給予低劑量生長激素補(bǔ)充治療第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能低下患者的圍手術(shù)期治療

——垂體手術(shù)

推薦：對(duì)于AI患者，手術(shù)前應(yīng)給予應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素，術(shù)后在再次評(píng)估之前逐漸減小劑量對(duì)于手術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能正常的患者，建議在術(shù)后給予個(gè)體化糖皮質(zhì)激素治療，直到可以再次評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺軸功能對(duì)于手術(shù)前中樞性甲減的患者，建議在非急診手術(shù)之前，給予甲狀腺激素治療，并持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)于手術(shù)前甲狀腺功能正常的患者，建議在手術(shù)后6-8周測定FT4水平，以判斷是否出現(xiàn)中樞性甲減第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能低下患者的圍手術(shù)期治療

——垂體手術(shù)建議尿崩癥的起始治療用短效水溶性抗利尿激素（ADH），因?yàn)榻^大部分尿崩癥可以自發(fā)緩解外科手術(shù)后第一周，不建議預(yù)先安排使用去氨加壓素（DDAVP）（解釋：不建議DDAVP長期醫(yī)囑），以防止一過性尿崩癥緩解后而導(dǎo)致的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，在術(shù)后7-10天也有可能出現(xiàn)抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)建議出院后使用口服或經(jīng)鼻劑型的DDAVP，僅出現(xiàn)有明顯多尿時(shí)才推薦使用本藥建議在垂體外科術(shù)后6周重新評(píng)估所有垂體軸的功能，并定期隨訪評(píng)估垂體激素缺乏的進(jìn)展或改善情況第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五垂體機(jī)能低下患者的圍手術(shù)期治療

——非垂體手術(shù)

在外科手術(shù)當(dāng)天，推薦根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和應(yīng)激情況調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量對(duì)于小到中度的手術(shù)應(yīng)激，建議給予25-75mg氫化可的松/24小時(shí)（往往用1-2天）對(duì)于大手術(shù)應(yīng)激，建議首次靜推100mg氫化可的松后，給予每24小時(shí)用200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射（或者每6小時(shí)靜推或肌注50mg氫化可的松）第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期垂體機(jī)能減退癥的治療

——糖皮質(zhì)激素

建議妊娠期選擇氫化可的松作為糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療，并根據(jù)患者臨床情況增加劑量；妊娠期，特別是后三個(gè)月，往往需要較高的HC劑量建議中樞性AI的患者，密切關(guān)注其是否出現(xiàn)補(bǔ)充不足或補(bǔ)充過度的癥狀和體征（比如，正常體重增加，乏力，體位性低血壓或高血壓，高血糖）不建議孕期使用地塞米松進(jìn)行補(bǔ)充治療，因?yàn)槠錈o法被胎盤滅活在產(chǎn)程活躍期，氫化可的松建議給予應(yīng)激劑量，類似于重大手術(shù)應(yīng)激時(shí)的劑量第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期垂體機(jī)能減退癥的治療

——甲狀腺推薦：女性中樞性甲減患者懷孕后，需每4-6周評(píng)估FT4或TT4水平，并且可能需要增加L-T4劑量，以維持甲狀腺激素水平在妊娠期的目標(biāo)范圍內(nèi)第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期垂體機(jī)能減退癥的治療

——去氨加壓素對(duì)于已經(jīng)存在尿崩癥的孕婦，我們建議在懷孕期間繼續(xù)給予去氨加