慢性病人及傳染病的社區(qū)管理

慢性病人及傳染病的社區(qū)管理第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2000年全球癌癥流行病數(shù)據(jù)新發(fā)病：100０萬人死亡：６２０萬人現(xiàn)患：２２００萬人2000年中國癌癥流行病數(shù)據(jù)發(fā)?。海保担埃玻埃叭f人死亡：１４０－１５０萬人癌癥已成為我國居民死因的首位第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)年齡標(biāo)化的發(fā)病率2.140.8胃癌食管癌

肝癌肺癌白血病胰腺癌2000癌癥的發(fā)病率

(1/100,000)膀胱癌

淋巴瘤30.830.819.212.36.73.93.52.528.216.014.814.214.113.46.63.62.21.5腸癌ShibuyaK,etal.BMCCancer2002,2:37口咽部腫瘤男性胃癌肺癌

肝癌腸癌乳房癌食管癌宮頸癌卵巢癌淋巴瘤膀胱癌

女性第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五維護(hù)健康減少致癌性暴露

——改變不良生活方式干預(yù)癌前狀態(tài)，阻其進(jìn)程

——化學(xué)預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)未浸潤或轉(zhuǎn)移的早期癌

——腫瘤普查癌癥預(yù)防三層次概念第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五癌癥的危險因素吸煙乙肝病毒感染膳食不合理職業(yè)危害第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五控?zé)熍c肺癌（美國）年份成人吸煙率（％）肺癌（％）發(fā)病率死亡率1971371983緩慢下降1991開始下降19942519959.16.7第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五曾吸煙者的肺癌死亡率研究者戒煙與年限 死亡率（OR）英國 1-4 16.00 5-9 5.90 10-14 5.30 15+ 2.00

仍吸煙者 14.00美國 1-4 18.83 5-9 4.71 10-14 4.81 15-19 2.10 20+

仍吸煙者 11.28第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五癌癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療臨床表現(xiàn)大多數(shù)早期無特殊癥狀，晚期根據(jù)癌癥原發(fā)病及轉(zhuǎn)移部位不同會出現(xiàn)各種局部癥狀診斷早期通過防癌普查發(fā)現(xiàn)，或在全面體檢而被發(fā)現(xiàn)治療外科手術(shù)、化療、放療第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五癌癥的社區(qū)管理控制癌癥的戰(zhàn)略1/3癌癥可以預(yù)防1/3可藉早診而治愈1/3可改善癥狀，延長生命

1/31/31/3癌癥的社區(qū)管理

與病人的居家護(hù)理第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

WHO專家委員會指出：三分之一的癌癥是可以預(yù)防的。癌癥的病因80%與不良的生活方式和行為有關(guān)。三分之一的癌癥通過早期診斷是可以治愈的。三分之一的癌癥經(jīng)過積極治療是可以減輕病人痛苦。第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五三級預(yù)防一級預(yù)防目的是認(rèn)識危險因素，采取健康生活方式，防止癌癥發(fā)生二級預(yù)防目的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療三級預(yù)防目的延長生存時間，提高生活質(zhì)量。第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)腸癌、乳腺癌

食道癌、胃癌肝癌

肺癌

胃癌

宮頸癌

過量的脂肪飲食

長期食用不新鮮蔬菜

霉變花生、玉米中的黃曲霉毒素

吸煙

食鹽過量

早婚、多產(chǎn)

生活方式和行為與癌癥的關(guān)系第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五癌癥病人的居家護(hù)理手術(shù)后病人的護(hù)理放化療病人的護(hù)理帶有管道病人的護(hù)理癌癥病人的康復(fù)護(hù)理癌癥病人的日常生活臨終病人的護(hù)理第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四、冠心病的社區(qū)管理

與病人的居家護(hù)理第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五廣義的心血管疾?。–VD）是一組以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病，它包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病以及腦血管疾病 該組疾病中以高血壓、腦卒中和冠心病對人類健康的危害最為嚴(yán)重第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五冠心病（CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈功能性或器質(zhì)性改變而引起的冠狀動脈血流和心肌需求不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血性心臟病以心絞痛和心肌梗死最常見自20世紀(jì)50年代以來，冠心病已成為危害人類健康的一個主要非傳染性疾病在發(fā)達(dá)國家有1/3的死亡歸因于冠心病，是第一位死亡原因第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五隨著社會進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，個人收入增加，生活逐漸富裕，食物中脂肪和熱量增加，同時交通發(fā)達(dá)及體力活動減少,使冠心病和缺血性腦卒中提早出現(xiàn)于55-60歲的人群，動脈粥樣硬化的死亡占總死亡的35%-65%結(jié)果人群平均壽命下降。第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五WHO報告，1990年發(fā)達(dá)國家的死因有47.47%為心血管疾病，排在第一發(fā)展中國家因循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的16.88%，排在次席心血管疾病不僅是今天危害人類健康的主要疾病，更是未來20年導(dǎo)致人類死亡的頭號殺手。第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五中國最主要的心腦血管病是什么？占總死亡率的比例： 心肌梗死 17%

腦卒中 49%

其它 34%第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五我國心血管疾病流行特征出現(xiàn)的變化發(fā)病年齡提前，青壯年人群的發(fā)病與患病水平明顯升高心血管疾病已不再是城市或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人口所特有的“富貴病”，近年來農(nóng)村和非經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人口的發(fā)病率、患病率和死亡率顯著升高第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五因需要終身治療和醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，致使該類疾病在我國的治療率和控制率相當(dāng)?shù)停瑥亩鴮?dǎo)致因病引起的殘疾乃至殘障的情況在我國比較嚴(yán)重與西方發(fā)達(dá)國家不同，在我國腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率高于冠心病第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五危險因素致病性危險因素：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、血糖升高條件性危險因素：甘油三酯（TG）、載脂蛋白、同型半胱氨酸血癥促發(fā)性危險因素：肥胖、長期靜坐、冠心病家族史易感性危險因素：左室肥厚第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五1.高血壓國內(nèi)外大量研究證實(shí)高血壓是冠心病的重要危險因素；血壓與冠心病的發(fā)病相關(guān)，呈直接、連續(xù)、獨(dú)立的關(guān)系；舒張壓升高5mmHg,發(fā)病的危險性至少增加21%，舒張壓升高10mmHg，危險性增加37%。第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2.吸煙吸煙可增加冠心病的發(fā)病率每天吸煙大于、等于、小于20支者，發(fā)生冠心病的危險性分別是不吸煙者的7.25、2.67和1.43倍吸煙引起冠心病死亡率增加主要是由于心肌梗死和冠心病猝死第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3.肥胖

一般認(rèn)為肥胖對冠心病的影響是通過對其他因素起中介或放大作用而體現(xiàn)的第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五4.血脂異常低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）將膽固醇內(nèi)流和沉積在動脈壁，是冠心病的危險因素高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）將膽固醇外運(yùn)以排出體外，是保護(hù)因素第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五5.糖尿病糖尿病本身是一個獨(dú)立的危險因素男性糖尿病患者冠心病發(fā)病率是非糖尿病患者的2倍，女性糖尿病患者冠心病發(fā)病率幾乎是非糖尿病患者的4倍第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五6.其他危險因素缺乏體力活動事實(shí)證明，不論是男性還是女性，是青年、中年還是老年，經(jīng)常性的中等強(qiáng)度體力活動均可降低冠心病的死亡率A型性格和其它社會因素A型行為類型中的“有害成分”，即憤怒特征導(dǎo)致心血管高反應(yīng)性，引起高血壓或冠心病遺傳一級親屬中有冠心病早發(fā)的個體發(fā)生冠心病的危險性增加2-10倍，親屬冠心病發(fā)揮越早，該個體發(fā)生冠心病的可能性越大第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)、診斷與治療臨床表現(xiàn)心絞痛胸骨中上部壓榨痛，放射至戶，休息或服硝酸甘油可緩解心梗胸痛持久而嚴(yán)重，休息和服硝酸甘油不能緩解診斷臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)檢查、ECG等第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五治療藥物治療抗血小板聚集藥物----阿司匹林?jǐn)U張冠脈的藥物----硝酸甘油介入治療---經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)、冠狀動脈支架術(shù)外科手術(shù)---冠狀動脈搭橋術(shù)第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五冠心病的社區(qū)護(hù)理心血管疾病的防治策略維多利亞心臟衛(wèi)生的宣言指出，心血管疾病的預(yù)防應(yīng)包括一級與二級預(yù)防及三級預(yù)防一級預(yù)防的策略包括：面向全人群，控制和降低人群整體心血管病發(fā)病危險因素的人群策略針對高危險者的篩查和干預(yù)的高危策略第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五冠心病的社區(qū)護(hù)理一級預(yù)防心血管疾病的一級預(yù)防就是消除或減少致病的危險因素，以達(dá)到降低發(fā)病的可能性通過人群策略和高危策略的雙向策略實(shí)現(xiàn)維多利亞宣言指出，保證健康心臟的主要措施有合理膳食、禁煙限酒、適量運(yùn)動和心理平衡第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五1.合理膳食（1）限鹽增鉀WHO專家建議每人每日攝食鹽不超過5g增加鉀攝入量主要靠多食用新鮮蔬菜水果中國營養(yǎng)學(xué)會推薦成人每日應(yīng)吃400-500g新鮮蔬菜，水果30-50g（2）減少脂肪攝入我國成人攝入脂肪占總熱量的比值應(yīng)控制在25%為宜，每日膽固醇攝入應(yīng)低于300mg第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2.禁煙限酒控制吸煙主要通過健康教育來實(shí)現(xiàn)過量飲酒對健康有害，應(yīng)提倡節(jié)制飲酒，降低飲酒量3.適量運(yùn)動有規(guī)律的需氧運(yùn)動，能預(yù)防和治療高血壓，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五4.控制體重超重和肥胖是心血管疾病的重要危險因素研究表面控制飲食與有規(guī)律運(yùn)動相結(jié)合是最有效的控制體重和防治肥胖的方法5.心理平衡要重視社會心理因素對心血管系統(tǒng)的危害，強(qiáng)調(diào)心理平衡對保護(hù)心臟健康的重要性第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五二級預(yù)防通過各種途徑對高血壓等心血管病患者早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生二級預(yù)防的有效實(shí)施涉及兩個方面：提高醫(yī)生的診治水平以及改善病人的依從性二級預(yù)防的重要手段有普查、篩查、定期健康體檢、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查以及設(shè)立?？崎T診第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

三級預(yù)防

主要是針對發(fā)病后期的心血管病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，防止病情惡化，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生，盡量延長壽命。第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心血管疾病的分級預(yù)防措施第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五冠心病病人的居家護(hù)理居住環(huán)境——舒適安靜飲食——低熱量、低脂，多吃水果蔬菜，定時定量禁忌煙酒、咖啡等按時服藥隨身攜帶硝酸甘油，有不適及時就醫(yī)教會識別心絞痛或心梗的非典型癥狀第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、腦卒中的社區(qū)管理

與病人的居家護(hù)理腦卒中（Stoke）又稱為腦血管意外或中風(fēng)，是由于腦血管異常所造成的突發(fā)性神經(jīng)功能損害是一級突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞在中國高血壓患者最常見的并發(fā)癥是腦卒中第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五中國的腦卒中現(xiàn)狀第一／二大死因每年新發(fā)腦卒中患者150萬人每年死于腦卒中患者100萬人腦卒中存活病600萬人成人致殘的主要原因出院后需長期護(hù)理的主要疾病每年經(jīng)濟(jì)損失100億人民幣第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、腦卒中的流行病學(xué)特征（一）地區(qū)分布腦卒中在地理分布上存在差異，這種差異不僅僅是國家間，還存在于同一國家的不同地區(qū)之間；腦卒中發(fā)病率的高發(fā)國家有俄羅斯、立陶宛、芬蘭和中國北京，最低為意大利；死亡率最高為俄國和東歐國家，與發(fā)病率的分布基本一致，中國男性死亡率居中，女性列第二位。第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五我國腦卒中的發(fā)病率和死亡率為北方高于南方發(fā)病率和死亡率最高為黑龍江省大慶市；最低為安徽省滁縣城市人群的發(fā)病率、死亡率顯著高于農(nóng)村第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（二）時間分布除東歐國家外，英、法、美、加、澳、日等工業(yè)發(fā)達(dá)國家，在過去40年里腦卒中死亡率持續(xù)下降，這些變化主要與腦卒中危險因素的降低、心血管疾病的預(yù)防、高血壓特殊人群的管理，以及社會經(jīng)濟(jì)狀況、膳食變化、體力活動和氣候等因素有關(guān)。而某些東歐國家腦血管病死亡率呈上升趨勢；我國1987-1993年腦卒中標(biāo)化死亡率，7個省市呈下降趨勢，9個省市呈上升趨勢。第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（三）人群分布1.年齡、性別分布人群腦卒中的發(fā)病率和死亡率均為男性高于女性，男女發(fā)病率和死亡率均隨年齡增加而上升，在50歲后呈大幅上升趨勢世界各國的發(fā)病率男女之比多數(shù)為1.3-2.0：1我國腦卒中發(fā)病率男女之比為1.3-1.5：1第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2.種族分布同一地區(qū)不同中卒腦卒中發(fā)病情況有明顯差異美國同一地區(qū)的黑人腦卒中患病率高于白人，有的高出2倍我國漢族腦卒中患病率高于少數(shù)民族，而朝鮮、回族、維吾爾族、蒙古族高于居住在南方的4個少數(shù)民族（白族、布依族、彝族、壯族）第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3.職業(yè)日本研究資料表明： 重體力勞動者腦卒中發(fā)病率較高； 中度和輕度體力勞動者發(fā)病率較低； 經(jīng)常上夜班者發(fā)病率明顯高于上白班者； 我國農(nóng)村發(fā)病率明顯高于城市人群，體力勞動者明顯高于腦力和其他勞動者。第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五危險因素1.高血壓無論是收縮壓升高還是舒張壓升高，都是腦卒中的一個最重要獨(dú)立的危險因素腦卒中發(fā)生的危險性與血壓的升高程度呈明顯正相關(guān)2.心臟病各種原因所致的心臟損害也是腦卒中的重要危險因素在任何水平上，心臟病者患腦卒中的危險性增加2倍以上第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3.糖尿病 糖尿病也是腦卒中的重要危險因素之一，特別是缺血性腦卒中 有證據(jù)表明女性糖尿病患者發(fā)生腦梗死的危險性大于男性，接受胰島素治療的患者危險性大于未接受治療者。4.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 據(jù)統(tǒng)計(jì)約有30%的完全性腦卒中患者發(fā)病前有TIA病史，約1/3的TIA患者會發(fā)生完全性腦卒中。第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五5.吸煙吸煙對腦卒中的作用最近才得以確定吸煙是一個可誘發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險因素，它與年齡、高血壓和相關(guān)的心血管疾病等危險因素?zé)o關(guān)，其危險度隨吸煙量增加而增加6.飲酒過量或長期飲酒可增加出血性腦卒中的危險性有研究表明腦梗死的發(fā)病率隨飲酒量增加而增加，但僅見于男性第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)、診斷與治療腦卒中的先兆癥狀面部手臂或腿部麻木；說話困難；視物不清；行走困難，頭暈眼花，劇烈頭痛出血性腦卒中的表現(xiàn)突然發(fā)病，癥狀在短時間內(nèi)達(dá)到高峰，血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語和意識障礙臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血量和出血部位缺血性腦卒中的表現(xiàn)安靜狀態(tài)下發(fā)病，較緩慢，有先兆表現(xiàn)，意識清楚，偏癱，失語，癥狀和體征因受累血管不同而不同第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五診斷CT、核磁共振、腰穿治療缺血性腦卒中---溶栓出血性腦卒中---止血和降顱壓第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五腦卒中的社區(qū)管理工作與居家護(hù)理一級預(yù)防進(jìn)行健康教育和健康管理，加強(qiáng)早期干預(yù)，使居民了解腦血管病的基本知識，避免危險因素二級預(yù)防加強(qiáng)腦血管疾病危險因素的監(jiān)測。主要監(jiān)測血壓、血糖、血脂和短暫性腦缺血發(fā)作三級預(yù)防目標(biāo)是減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五病人的居家護(hù)理發(fā)病時的家庭救護(hù)康復(fù)護(hù)理居家環(huán)境的評估并發(fā)癥的預(yù)防重視病人的心理問題第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五傳染病的社區(qū)管理管理重點(diǎn)是預(yù)防。貫徹三級預(yù)防的原則，針對傳染病流行的環(huán)節(jié)，采取措施管理傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，減少傳染病的發(fā)病率及并發(fā)癥和致殘率第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一級預(yù)防即病因的預(yù)防宣傳免疫接種切斷傳播途徑二級預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早治療、早隔離早發(fā)現(xiàn)傳染源是防止傳染病蔓延的重要措施傳染病報告是早期發(fā)現(xiàn)傳染病的重要措施早隔離病人是管理傳染源的重要環(huán)節(jié)三級預(yù)防對傳染病病人積極治療，并開展康復(fù)治療護(hù)理，減少并發(fā)癥和功能障礙社區(qū)護(hù)士在傳染病管理中扮演著重要角色第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病原體結(jié)核桿菌傳染源痰涂片抗酸桿菌陽性的結(jié)核病人傳播途徑空氣臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、疲乏、體重減輕、夜間盜汗等診斷痰結(jié)核菌檢查，胸部X線檢查，肺結(jié)核病免疫學(xué)診斷，纖維支氣管鏡檢查治療化學(xué)療法化療原則：早期、聯(lián)合、適量規(guī)律和全程用藥第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)管理一級預(yù)防健康教育與健康促進(jìn)二級預(yù)防對高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級預(yù)防監(jiān)測病人的健康狀況，指導(dǎo)病人接受治療第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五居家護(hù)理病人單獨(dú)居住，寢具、食具單獨(dú)使用，定期消毒。飲食宜清淡，易消化，注意適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素類堅(jiān)持復(fù)查第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五甲型肝炎和乙型肝炎病原體甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒傳染源甲型肝炎----急性病人和亞臨床感染者乙型肝炎----急性與慢性乙肝者及病毒攜帶者傳播途徑甲肝經(jīng)糞-口途徑；乙肝輸血、血液制品、被病毒污染的針頭等臨床表現(xiàn)黃疸、食欲減退、肌肉疼痛、惡心嘔吐，肝、脾腫大診斷根據(jù)流行病資料、癥狀、體征、抗原、抗體測定治療適當(dāng)休息、營養(yǎng)和一般支持療法第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)管理加強(qiáng)飲水衛(wèi)生，做好糞便管理對乙肝重點(diǎn)防止通過血液和體液的傳