抗菌藥物合理應用評價衛(wèi)生部分網培訓

抗菌藥物合理應用評價衛(wèi)生部分網培訓第1頁/共81頁提要合理用藥評價的目的合理用藥評價的依據合理用藥評價的內容合理用藥評價的步驟第2頁/共81頁合理用藥評價的目的測算臨床應用抗菌藥物是否做到安全、有效、經濟糾正當前過渡依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象第3頁/共81頁監(jiān)控的主要目標降低內科(非手術感染)抗菌藥物預防使用，提升合理使用抗菌藥物水平嚴格控制外科圍手術期抗菌藥物的預防使用認真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定第4頁/共81頁

“抗菌藥物臨床應用指導原則”和38號文件是合理用藥評價標準確定的依據

※主要依據“抗菌藥物臨床應用指導原則”

*抗菌藥物治療性應用的基本原則*抗菌藥物預防性應用的基本原則*抗菌藥物預防性應用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則*各類抗菌藥物的適應證和注意事項*各類細菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應用的管理第5頁/共81頁※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件

（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應用管理有關

問題的通知）以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應用預警機制第6頁/共81頁主要評價內容基于兩個方面：（1）適應證——有無指征應用抗菌藥物（2）藥物應用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理第7頁/共81頁合理用藥評價步驟與要求分步評價第一步：該病歷有否用藥的適應證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個單項第三步：對有適應證的病歷逐項評價其合理性*無適應證者不評價第8頁/共81頁有適應證病歷具體評價的內容與要求有適應證（指征：細菌感染診斷／預防指征）藥物選擇（“原則”標準）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數（PK／PD說明書）用藥途徑溶媒用藥療程（治療用藥療程、預防用藥的時間）聯(lián)合用藥（指征）圍手術期用藥（術前、術中、術后）（表3－2）更換藥品（依據）第9頁/共81頁適應證抗菌藥物的治療性應用的指征---適應證第10頁/共81頁適應證治療用藥指征：《指導原則》——#治療用藥有指征：診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物診斷依據：患者的癥狀、體征實驗室檢查結果(血、尿常規(guī)等)#治療用藥無指征：缺乏細菌感染證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物表3－3：有治療細菌感染的臨床診斷（合理）無治療細菌感染的臨床診斷（不合理）第11頁/共81頁適應證抗菌藥物的預防性應用的指征---適應證第12頁/共81頁預防用藥指征：《指導原則》——#內兒科有預防用藥指征：一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、鼠疫、傷寒）一定時間段內發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）第13頁/共81頁#內兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者表3－3：有預防用藥指征（合理）無預防用藥指征（不合理）第14頁/共81頁適應證外科手術切口分類與預防用藥指征---適應證第15頁/共81頁外科手術切口分類與預防用藥指征(1)Ⅰ類切口（清潔手術）：手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術并非所有清潔手術都需要預防用藥*大多數無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術及細致的手術操作)需要預防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征）（1）手術范圍大、出血多、時間長（2）手術涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡≥70）多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療

免疫缺陷者營養(yǎng)不良者第16頁/共81頁外科手術切口分類與預防用藥指征(2)Ⅱ類切口（清潔-污染手術）：手術進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術

大多數需預防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）Ⅲ類切口（污染手術）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術;手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出;術中無菌技術有明顯缺陷；

污染較輕的III類手術需預防使用抗菌藥污染嚴重的III類手術需治療使用抗菌藥（表3－3有/無指征）第17頁/共81頁外科手術切口分類與預防用藥指征(3)Ⅳ類切口(污穢-感染手術)

有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術;已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴重污染或已有感染∴應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物

（不列為預防用藥，按治療感染性疾病用藥）第18頁/共81頁小結--手術預防使用抗菌藥物的適應證主要有以下三種情況:?Ⅰ類切口（清潔手術）僅限于有高危情況的人群需預防使用抗菌藥?Ⅱ類切口（清潔-污染手術）大多數需預防使用抗菌藥?Ⅲ類切口（污染手術)部分污染輕者需預防使用抗菌藥*部分嚴重污染的III類手術及Ⅳ類手術(污穢-感染切口)應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物第19頁/共81頁表3－3（1）評價內容評價項目合理不合理適應證有治療細菌感染的臨床診斷無治療細菌感染的臨床診斷有預防用藥指征無預防用藥指征第20頁/共81頁表3－3（2）評價內容評價項目合理不合理適應證Ⅰ類手術：范圍大、時間長無預防用藥指征Ⅰ類手術：涉及重要器官Ⅰ類手術：有異物植入Ⅰ類手術：有高齡等高危因素Ⅱ類手術：有指征Ⅲ類手術：有指征第21頁/共81頁藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關管理規(guī)定——合理《指導原則》——用藥選擇原則品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應根據病原種類及細菌敏感試驗藥物PK/PD特征經驗治療：危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌結合當地細菌耐藥狀況

獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案第22頁/共81頁藥物選擇《指導原則》——圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身感染——依據手術野污染或可能污染菌種選藥

總：選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種第23頁/共81頁藥物選擇（38號）文件：一、以嚴格控制I類切口手術為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理嚴格按照《原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定——加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況有預防應用指征：參照常見手術預防用抗菌藥物表第24頁/共81頁第25頁/共81頁第26頁/共81頁藥物選擇二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用(現(xiàn)狀：應用普遍使用量大細菌耐藥率高)進一步加強臨床應用管理嚴格掌握臨床應用指征控制臨床應用品種數量經驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染條件許可，逐步實現(xiàn)參照藥敏試驗結果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥注意安全性問題（特別是已有ADR的）第27頁/共81頁藥物選擇三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度按照《指導原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分管理制度，明確各級醫(yī)師處方權限1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小。價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。第28頁/共81頁小結——手術預防用藥物選擇*選用的抗菌藥物須根據手術種類的常見病菌、切口類別病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物，且安全廉價。頭孢類抗菌藥物為首選頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預防用藥一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青烯類不適用于手術預防用藥第29頁/共81頁表3－3評價內容評價項目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合《原則》及相關管理規(guī)定用藥超出《原則》及相關管理規(guī)定超抗菌譜選藥藥物選擇起點高未注意特殊人群用藥無指征用藥禁忌征第30頁/共81頁給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴重感染：宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染：多數藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量(治療量范圍低限)預防手術部位感染：一般治療量即可第31頁/共81頁每日給藥頻次參照說明書?

藥物PK特征?

藥物PD特征以保證藥物在體內能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)第32頁/共81頁給藥途徑參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質、廉價)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍

輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉后可改口服一般靜脈滴注速度應在30分鐘左右(某些藥物如萬古霉素需1小時以上)局部用藥應盡量避免第33頁/共81頁局部用藥應盡量避免：全身感染僅限于少數情況，如CNS鞘內注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效，不予提倡局部用抗生素應注意問題：宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）青霉素類、頭孢類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳氨基糖苷類不可用于眼內或結膜下給藥,因可能引起黃斑壞死第34頁/共81頁溶媒溶液：按藥物特性選擇NS、GS、GNS等；溶媒用量及用藥方式：抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌抗生素加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌抗生素加在500ml溶液內靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所有抗生素的量與①與②相同，由于藥物進入體內的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MICβ-內酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會導致細菌耐藥。第35頁/共81頁用藥療程用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預防用藥時間不宜過長（流腦流行期、風濕熱等的預防）手術病歷按表3-2圍手術期用藥時間(術前、術中、術后)要求評價第36頁/共81頁圍手術期預防用藥（多主張短程預防用藥）手術短程預防用藥的優(yōu)點：?

減少藥物不良反應?

細菌不易產生耐藥菌株?

不易引起菌群失調?

減輕病人負擔?

減少資源浪費?

減輕護理工作量第37頁/共81頁聯(lián)合用藥?

抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征★抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌病★聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合★注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量★通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結核等個別情況第38頁/共81頁更換藥品更換藥品應根據臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程第39頁/共81頁表3－3評價內容評價項目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量過高單次劑量過低每日給藥頻次符合藥品說明書不符合藥品說明書溶媒選擇正確溶媒選擇錯誤用量錯誤給藥途徑正確不當用藥療程療程恰當療程過長療程過短第40頁/共81頁表3－3評價內容評價項目合理不合理聯(lián)合用藥有多病菌混合感染指征無指征有協(xié)同增加療效無協(xié)同降低各自毒性毒性增加品種多于3種更換藥物有更換藥物指征無更換藥物臨床指征頻繁換藥術前術后更換藥物無依據第41頁/共81頁圍手術期用藥時機評價——術前應在手術開始前0.5～2小時內（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(>MIC90)細菌進（侵）入時就有足夠的藥物濃度殺滅它不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥第42頁/共81頁圍手術期用藥時機評價——術前眼科手術術前1天使用抗菌藥物滴眼劑結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道（需用者）：術前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3天剖宮產應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間)或在手術開始前0.5～2小時內給藥第43頁/共81頁圍手術期用藥時機評價——術中要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時術中追加：常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量（術中追加）。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥（術中無須追加）第44頁/共81頁圍手術期用藥時機評價——術后抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24小時術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后用藥可適當延長嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價第45頁/共81頁圍手術期用藥時機評價（表3－2）評價項目合理不合理術前用藥時間在切皮前0.5-2h內給藥在切皮前>2h給藥術前未用，切皮后或術后給藥切皮前<<0.5h給藥剖宮產在夾住臍帶后給藥或在切皮前0.5-2h內給藥剖宮產未在夾住臍帶后給藥或未在切皮前0.5-2h內給藥結腸直腸手術術前24h內分次口服腸道抗菌藥物（需用者）結腸直腸手術術前>>24h給藥眼科手術術前24h內用抗菌藥物滴眼劑眼科手術術前>>24給藥術前、術中、術后三項各自分別評價第46頁/共81頁圍手術期用藥時機評價（表3－2）評價項目合理不合理術中用藥無須追加違規(guī)追加手術時間>3h已追加手術時間>3h未追加失血>1500ml已追加失血>1500ml未追加術后用藥用藥時間符合《原則》或臨床情況用藥時間長，不符合《原則》或臨床情況第47頁/共81頁抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網合理用藥評價中的一些問題第48頁/共81頁⒈評價標準偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習慣為準對有無用藥指征（適應證）的判斷有誤對用藥方案的評價較為寬松以醫(yī)師習慣為準第49頁/共81頁2.治療與預防用藥方案違背《原則》規(guī)定?

藥物選擇向醫(yī)生的用藥習慣傾斜?

用法用量不按說明書指導使用?

違背藥物的PK/PD原則?

遷就護士工作習慣安排?

藥師未嚴格按“處方管理辦法”審方?

藥物特征了解不足，掌握不牢第50頁/共81頁3.基本概念混亂不清感染：指有無被細菌感染的病變感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風、感染性心內膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（癌、過敏反應、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細菌感染診斷）第51頁/共81頁治療用藥：本調查是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預防用藥：本調查是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）第52頁/共81頁★非手術組：適應證——分不清是否細菌感染（治療用藥）如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問題較多）：*普通感冒鼻竇炎（病毒非特異性上呼吸道感染）對癥治療——解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等對于診斷非細菌感染病變

——無指征應用抗菌藥物更不宜預防應用抗菌藥物第53頁/共81頁上呼吸道感染*咽炎/扁桃體炎（病毒/細菌難區(qū)分）：下列情況建議用抗生素：①扁桃體炎——T38℃以上、頸淋巴結大伴痛、扁桃體有滲出物、WBC及N升高的特征②疑風濕熱咽痛者③猩紅熱患者④扁桃體及周圍化膿第54頁/共81頁非手術組病人無適應證用藥——預防用藥問題多如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及其它與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）第55頁/共81頁非細菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）?

肝炎：病毒感染?

類風濕性關節(jié)炎：自體免疫性疾病?

過敏性鼻炎：過敏性疾病?

流行性腮腺炎：病毒感染流行性腮腺炎病毒感染?

脊髓灰質炎（小兒麻痹）：病毒感染?

流行性乙型腦炎：病毒感染?

心肌炎：病毒感染?

前庭神經（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染?

淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因?

腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。夯ぱ?、肱骨外上髁炎、肩周炎等）第56頁/共81頁★手術組：Ⅰ類切口/清潔手術（問題多）《指導原則》——

多數Ⅰ類切口/清潔手術通常不需預防用藥多數類切清潔手術通常需預防用藥（無適應證）需用藥預防僅4種情況第57頁/共81頁圍手術期預防用藥時機理解有誤①表3-2術前用藥時機3種情況（切皮前0.5～2h內、>2h、手術開始后用藥或術前未用術后用或切皮前不足0.5h內用藥）是指手術時首次用藥的時間，根據用藥的起始時間及手術起止時間選擇其中一種，并評價之如手術10:00開始，12:00結束?

術前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內（術前用藥合理）?

術前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內用藥，選切皮前<0.5h用藥（術前用藥不合理）?

用藥時間在手術開始后，如10:00、11:00或手術結束后如12:30,均劃歸手術開始后用藥或術前未用術后用（術前用藥不合理）?

術前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術前用藥>2h（術前用藥不合理）第58頁/共81頁②術中追加與未追加?

是針對術前所用抗菌藥物的半衰期及手術持續(xù)時間長短，看是否需要在手術進行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物?

術前未用藥，在手術開始后第一次用藥仍屬于術前首次用藥不合理，而非術中追加用藥如：一例胰周圍125粒子植入加胃空腸吻合術手術時間：2011.5.2716:35～18:25用藥情況：頭孢西丁6.0＋NS250mlqd靜滴5.2717:00（手術開始后首次用藥）頭孢呋辛6.0＋NS250mlqd靜滴5.2719:00～6.29:00（術后用）頭孢呋辛5.0＋NS250mlqd靜滴6.39:00～6.139:00（術后用）加替沙星0.2+NS200mlbid靜滴5.2719:30～6.1310:30（術后用）填表3——2：選術前未用藥（對）；選術中追加（錯），應選術中未追加（對）第59頁/共81頁圍手術期預防用藥（術中）評價（○合理、

不合理）藥品半衰期手術時間若術中未追加若術中追加長短>3h<3h○

○

√√√（無須追加√（違規(guī)追加）√√√√√√√（無須追加√（違規(guī)追加）√√√（無須追加√（違規(guī)追加）第60頁/共81頁③術后停藥時間將手術結束時間及術后停藥時間進行比對，確定術后用藥時間長短按照短程預防用藥原則評價其合理性?

清潔手術：手術時間短(3小時內)的術前一次即可；術后仍需用藥者，不應超過24小時?

清潔-污染手術：術后預防用藥不應超過24～48小時?

輕度污染手術：術后預防用藥不應超過24～72小時第61頁/共81頁舉例病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調血脂）住院時間：3月13日～3月17日3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）WBC3.8×109/L用藥情況：(預防2種2天)3月14日10:00～3月16日10:00青霉素640萬單位+鹽水100mlqd3月14日13:20～3月16日10:00頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴第62頁/共81頁評價患者中年，因心血管疾病住院，進行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應證用藥。評價結果：無適應証不合理：選——無內兒預防指征（其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高，每日用藥次數不正確，聯(lián)合用藥無指征）第63頁/共81頁舉例病歷2女65歲尿路感染（糖尿病、高血壓2級極高危型）住院時間：6月2日～6月10日6月2日入院T36.5℃（用藥期間T均正常）WBC4.38×109/L用藥情況（治療2種6天）6月3日12:20～6月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦9.0+鹽水100mlqd靜滴環(huán)丙沙星注射液0.2qd靜滴第64頁/共81頁評價患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應証用藥。評價結果：有適應証合理：選——

有細菌感染診斷；溶媒正確；途徑；療程不合理：選——

藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數不正確；聯(lián)合用藥無指證更換藥品未發(fā)生不評價第65頁/共81頁舉例病歷3患者男42歲，住院時間：2010.8.19～9.9診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎（中上腹絞痛伴腹水體征）8.21T：38.6℃WBC16.59×109/LN96%ALT30Cr898.31T：36.8℃WBC7.31×109/LN63.6%ALT28Cr84各種臨床癥狀明顯改善用藥情況：（治療3種21天）頭孢吡肟2.0+鹽水250mlbid靜滴8.1919:30～9.89:00依替米星0.3+糖鹽250mlqd靜滴8.1919:30～9.89:00甲硝唑0.5qd靜滴8.1919:30～8.2310:50第66頁/共81頁評價患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉出院。屬有適應証用藥。評價結果：有適應証醫(yī)院評價：合理：選——有細菌感染診斷；藥物選擇符合規(guī)定；用量；途徑聯(lián)合用藥有指征（嚴重感染）不合理：選——每日用藥次數不正確；溶媒量大；療程長更換藥品未發(fā)生不評價中心評價不同處：不合理：選——

藥物選擇不符合規(guī)定（血胰屏障）；聯(lián)合用藥多品種療程是否過長？經討論同意原評價（重癥、壞死性，用藥時間要長，T、WBC正常3天以上可停藥，3天內勤查CT、細菌等指標，視病情資料恢復抗菌藥物治療）第67頁/共81頁舉例病歷4女41歲右乳腺局部結節(jié)性增生（手感如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g）手術時間：2008年3月5日16:00～16:45用藥情況：(預防1種5天)3月5日10:30～3月10日8:00頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴第68頁/共81頁評價患者乳腺Ⅰ類手術，屬清潔手術，面積不大（局部次全切術），手術時間不長評價結果：無適應証不合理:選——無預防指征（其它不合理:藥物選擇超出規(guī)定、起點高；劑量大；每日用藥次數不正確；溶媒量大；術前用藥時間過長；術后用藥時間長）若為乳腺癌全切術可選一代頭孢術前一次，術后可不用或用藥1-2次（24hr內停藥）第69頁/共81頁舉例病歷5患者男40歲右膝關節(jié)置換術手術時間：2010年3月1日10:00～11:45用藥目的：預防用藥情況（2種12天）3月1日14:30～3月4日8:00頭孢呋辛2.0＋NS250mlbid靜滴3月4日9:10～3月9日8:00阿奇霉素0.5＋GS250mlqd靜滴第70頁/共81頁評價患者膝關節(jié)置換Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長,有異物植入，有用藥指征評價結果：有適應証合理：選——Ⅰ類手術有異物植入；途徑；術中無須追加不合理:選——

藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數；溶媒量大；術前未用藥；術后用藥時間長；無更換藥品依據聯(lián)合用藥未發(fā)生不評價第71頁/共81頁舉例病歷6男67歲左顳腦出血住院時間2011.6.2～6.126.2T37.7℃6.3T37.7℃WBC15.41N90.1%術后總體恢復較好手術時間：6212:35～18:00（Ⅰ）

（左側顳葉腦血腫清除+左側腦室外引流術）用藥情況：(預防3種7天）頭孢尼西注射液1.0st靜滴6.212:13～12:40頭孢西丁4.0+鹽水250mlbid靜滴6.2.19:00～6.816:00氨曲南2.0+鹽水250mlbid靜滴6.219:00～6.816:00第72頁/共81頁評價患者腦部Ⅰ類清潔手術有預防用藥高危因素評價結果：有適應證合理：選——Ⅰ類手術涉及重要器官；每日用藥次數；途徑不合理：選——藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同（拮抗）；手術前后無須更換藥物；術前用藥<0.5h；術中>3h未追加；術后用藥時間長第73頁/共81頁舉例病歷7女30歲妊娠39周羊膜早破剖宮產術手術時間：2010.12.49:10～10:02用藥情況：（預防3種4天）克林霉素0.15+鹽水20ml靜推12.48:30頭孢呋辛2.0＋NS250mlbid靜滴12.412:00～12.810:40甲硝唑0.5＋NS250mlbid靜滴12.412:00～12.710:50第74頁/共81頁評價剖宮產術，有手術預防用藥高危因素，屬有適應證用藥評價結果：有適應證醫(yī)院評價——合理：選——Ⅱ類切口有指征；每日用藥次數；途徑；術中無須追加不合理：選——藥物選擇不符合規(guī)定、起點高；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征；手術前后無須更換藥物；未夾住臍帶后用藥（術前）；術后用藥時間長中心評價不同處——合理：術前0.5～2h內用藥不合理：選——藥物選擇不符合規(guī)定、起點高、無指征；每日用藥次數；途徑（克林霉素不可靜推）第75頁/共81頁關于遇有“既有治療又有預防”病歷的填寫舉例1：術前先治療后手術，治療日部分填在表3－1上，手術日以后的部分，即手術當天至手術后部分填在表3－2上。如：膽囊炎急性發(fā)作（有疼痛、發(fā)燒、WBC高等）用頭孢呋辛3月1日8時～