《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

編輯ppt中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準編號：WS/T312—2009中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布發(fā)布：2009-04-01實施：2009-12-01編輯ppt前言附錄A~附錄H均為規(guī)范性附錄。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會提出。本標準主要起草單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。本標準主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細毛、鄧敏、李衛(wèi)光、陸群、龔瑞娥、呂一欣。編輯ppt術(shù)語和定義

醫(yī)院感染監(jiān)測nosocomialinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)?；颊呷蔗t(yī)院感染發(fā)病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。編輯ppt術(shù)語和定義全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。目標性監(jiān)測targetsurveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。編輯ppt術(shù)語和定義抗菌藥物antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。編輯ppt術(shù)語和定義抗菌藥物使用率usagerateofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率?？咕幬锸褂脛┝縟oseofantibioticuse住院患者抗菌藥物的每日使用量。規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）numberofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。編輯ppt監(jiān)測的管理與要求醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。編輯ppt報告醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。編輯ppt12h內(nèi)報告a）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。編輯ppt按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告a）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。編輯ppt醫(yī)院感染監(jiān)測計劃醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容人員方法對象時間等等編輯ppt醫(yī)院按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測a）新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。編輯ppt人員與設(shè)施人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張~250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。編輯ppt醫(yī)院感染監(jiān)測方法全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。目標性監(jiān)測手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D進行。新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。編輯ppt醫(yī)院感染調(diào)查方法患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進行。臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進行。編輯ppt監(jiān)測信息的收集宜主動收集資料。患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息。病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。編輯ppt全院綜合性監(jiān)測監(jiān)測對象住院患者監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者醫(yī)務(wù)人員。編輯ppt監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。編輯ppt監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。1各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。2各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。3專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。編輯ppt資料分析編輯ppt總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。編輯ppt手術(shù)部位感染監(jiān)測

監(jiān)測對象被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者編輯ppt監(jiān)測內(nèi)容基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。手術(shù)資料手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C．1），包括手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分（見表C．2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷、病原體。編輯ppt監(jiān)測方法1宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。2每例監(jiān)測對象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。編輯ppt表C.1危險因素評分標準編輯ppt表C.2ASA評分表編輯ppt資料分析1手術(shù)部位感染發(fā)病率2不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率編輯ppt資料分析：3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率2不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率編輯ppt資料分析：3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率3平均危險指數(shù)4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率編輯ppt總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。編輯ppt細菌耐藥性監(jiān)測1細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。編輯ppt2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。3監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。編輯ppt資料分析1不同病原體的構(gòu)成比。2主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。3主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。6VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。編輯ppt總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。編輯ppt醫(yī)院感染患病率調(diào)查調(diào)查對象指定時間段內(nèi)所有住院患者。編輯ppt調(diào)查內(nèi)容1基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。編輯ppt調(diào)查方法1應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。2應(yīng)以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。4每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。編輯ppt資料分析1醫(yī)院感染患病率2實查率編輯ppt總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。編輯ppt臨床抗菌藥物使用調(diào)查1目的調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。2調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。編輯ppt調(diào)查內(nèi)容1基本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。2使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，經(jīng)藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。編輯ppt調(diào)查方法1可采用普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。2宜采用專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運行病歷或門診處方。編輯ppt資料分析使用抗菌藥物患者數(shù)調(diào)查患者數(shù)出院患者抗菌藥物使用率=×100﹪使用抗菌藥物患者數(shù)調(diào)查患者數(shù)住院患者抗菌藥物使用率=×100﹪抗菌藥物的DDD頻數(shù)