護理不良事件123

護理不良事件123第1頁/共54頁護理不良事件培訓第2頁/共54頁護理不良事件護理不良事件：是指不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故。第3頁/共54頁不良事件分級Ⅰ級事件（嚴重事件）：由于護理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進程中造成永久性器官功能喪失。第4頁/共54頁Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病護理過程中造成患者非疾病本身的機體與功能損害：1.發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。2.發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3造成Ⅱ度燙傷。4.未執(zhí)行術(shù)前準備或術(shù)前準備不合格，導致推遲手術(shù)尚未造成嚴重后果。5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8.未留取標本，影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。第5頁/共54頁Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復，包括以下方面：1.標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治療。2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。3.各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。5.術(shù)前準備不及時，尚未影響診斷。第6頁/共54頁Ⅳ級事件（隱患事件）還沒有發(fā)生，發(fā)生護理不良事件的風險高，危險系數(shù)增加，由于及時發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實。第7頁/共54頁我國衛(wèi)生部通報的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事件。第8頁/共54頁

醫(yī)院

法院第9頁/共54頁目的：明確護理風險所在掌握風險發(fā)生規(guī)律提高風險防范能力有效回避護理風險為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護理。第10頁/共54頁識別護理安全風險“三重點”重點部位重點人員重點時間段的管理第11頁/共54頁護理安全風險評估重點部位:急診室、手術(shù)室、病房、婦產(chǎn)科、外科、血透室等。第12頁/共54頁重點人員：五類

A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人

B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復溝通告知仍不理解不配合的；費用過高的；

C類：易產(chǎn)生糾紛隱患的病人

D類：外賓、知名人士等

E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）第13頁/共54頁護理安全風險評估重點時間段的管理：節(jié)假日，交接班，夜班，危重病人多等。第14頁/共54頁護理安全工作貫穿方方面面一、基礎(chǔ)護理工作中二、日常護理治療中三、病房管理中四、其他第15頁/共54頁一、基礎(chǔ)護理工作中病人的管理方面1、壓瘡管理。2、床頭卡。3、重病人床擋。4、換床單過程中存在的問題。5、病人生命體征。6、物理降溫和給病人保暖過程中的問題（冰帽和熱水袋的使用）。第16頁/共54頁二、日常護理治療中治療中的問題較多1.確保正確的藥物給正確的病人。2.配藥時注意嚴格消毒，嚴格核對藥液。３.嚴格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險。（如硝酸甘油、硝普鈉等）４.做好專科疾病健康教育。（如：腦出血一定是絕對臥床休息，否側(cè)會引起二次出血）第17頁/共54頁日常護理治療中５.要保證輸血的安全。（尤其是兩人以上同時輸血）６.關(guān)于管路意外脫落的問題。（尿管、胃管、PICC、留置針）７、口腔護理的注意事項。（注意棉球的干濕度及一次性口腔護理包的安全應(yīng)用）第18頁/共54頁三、病房管理中1.保障病人安全2.保管好錢財、及各項化驗單3.保證用電、用氧安全4.及時制止陌生人進病房發(fā)放傳單５.按規(guī)定使用手腕帶６.合理使用各種標識牌７.及時巡視病房第19頁/共54頁病房管理中８.病歷保管的安全９.加強三高病人的管理

a.高危病人（領(lǐng)導、或者愛找茬的病人、無人陪護的病人要注意房間的安排）

b.高危環(huán)節(jié)（搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費用方面等）

c.高危藥品第20頁/共54頁四、其他方面1.院感方面a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內(nèi)b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面a.盡可能少使用自備藥b.及時整理儲藥柜及搶救車，以免有過期藥品第21頁/共54頁病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。第22頁/共54頁病人識別因素案例2護士要為5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪護，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴重護理差錯。第23頁/共54頁病人識別因素案例32000年5月10日，在某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。第24頁/共54頁正確確認病人姓名1使用腕帶2正確呼叫姓名3讓病人或陪護人口述病人姓名如：您叫什么名字？第25頁/共54頁醫(yī)囑傳達錯誤案例4實習期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗?！蔽淳唧w安排如何去做，護士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊給病人做了皮試，實驗結(jié)果－－陽性，老師安排再做一次，實習護士又按同法給病人做了一次，實驗結(jié)果－－陽性，告訴老師，老師說：“不可能，你怎么做的？”真相大白?。?！第26頁/共54頁醫(yī)囑傳達錯誤案例5某實習護士實習期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實習護士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當時轟動學校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。第27頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴禁靜推第28頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--劇毒藥物概念不清案例6某位護士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉區(qū)別10%氯化鉀只可靜滴嚴禁靜推?。。。〉?9頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--過期藥物案例7某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。第30頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--藥物查對不到位案例82000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第31頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--藥物應(yīng)用途徑案例92000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。第32頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--藥物應(yīng)用途徑案例102000年4月9日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。第33頁/共54頁查對制度執(zhí)行不嚴

--案例11患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某?；颊邉⒛逞蜑锽型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病情治療均需要輸血200ml，護士李某帶實習護士林某進行輸血操作。經(jīng)核對患者的姓名、床號、血型后，正待給劉某輸血時，突然有人叫李某接長途電話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開病室。第34頁/共54頁約25分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。20分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀。考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。經(jīng)核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進一步惡化，終因搶救無效而死亡。第35頁/共54頁評析這是一起由于護士違反規(guī)章制度和操作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。定護士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。第36頁/共54頁不按制度和規(guī)范操作

--案例12某科室夜班護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。第37頁/共54頁不按制度和規(guī)范操作

--案例13某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導針遺留在病人床上，導致病人扎傷，家屬極其不滿護士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。第38頁/共54頁不按制度和規(guī)范操作

--案例142000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時30分，患者的女兒發(fā)現(xiàn)護士給患者換完床單后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。第39頁/共54頁缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑第40頁/共54頁缺乏有效觀察

--盲目執(zhí)行醫(yī)囑案例15糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進食的情況下，護士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。第41頁/共54頁案例16一患者術(shù)中輸血200ml，輸血后2小時患者訴傷口疼痛，脈搏加快。5小時候，體溫升高，脈搏加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進一步惡化，經(jīng)急診會診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。最后，雖經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。第42頁/共54頁評價分析這是一起嚴重的血液污染導致患者死亡的事件。經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》規(guī)定，輸血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于24小時內(nèi)送回血庫，袋內(nèi)余血應(yīng)保留24小時，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時復查。第43頁/共54頁壓瘡制度及其相關(guān)內(nèi)容在住院期間患了褥瘡是二級醫(yī)療事故。第44頁/共54頁壓瘡易發(fā)部位枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓大粗隆坐骨結(jié)節(jié)第45頁/共54頁皮膚壓瘡登記報告制度1發(fā)現(xiàn)住院患者有壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入，均應(yīng)及時填寫壓瘡報告表，正常工作時間立即報護士長，護士長立即核查后報護理部。2患者入院時，護士應(yīng)首先對其發(fā)生壓瘡的危險性進行評估，仔細進行護理體檢，對于符合難免壓瘡條件的患者，應(yīng)填報難免壓瘡申請單，護士長審核后向護理部申報難免壓瘡。3對于壓瘡發(fā)生的危險性高或（和）存在院前壓瘡的患者，及時制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效護理措施，并在護理記錄單中詳細記錄。第46頁/共54頁護理不良事件的歸因分析第47頁/共