重度顱腦損傷護(hù)理

概述顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國(guó)，每年大約60萬(wàn)人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬(wàn)人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億元以上。第一頁(yè)，共60頁(yè)。三種頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷可分為第二頁(yè)，共60頁(yè)。一、頭皮損傷頭皮解剖：分五層特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜第三頁(yè)，共60頁(yè)。（一）頭皮血腫共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第四頁(yè)，共60頁(yè)。處理①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

第五頁(yè)，共60頁(yè)。（二）頭皮裂傷檢查有無(wú)顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時(shí)限可至24小時(shí)抗感染，注射TAT處理特點(diǎn)：銳器或鈍器傷，出血多、易休克第六頁(yè)，共60頁(yè)。第七頁(yè)，共60頁(yè)。第八頁(yè)，共60頁(yè)。（三）頭皮撕脫傷

因機(jī)械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。第九頁(yè)，共60頁(yè)。頭皮撕脫傷壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏處理特點(diǎn)：劇烈疼痛，出血多、易休克第十頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理措施

急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；出現(xiàn)休克的病人注意體位；植皮后保護(hù)植皮片不受壓、不滑動(dòng)，以利皮瓣成活；鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預(yù)防感染。第十一頁(yè)，共60頁(yè)。二、顱骨骨折定義

顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折本身無(wú)關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。第十二頁(yè)，共60頁(yè)。

顱骨骨折

顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。第十三頁(yè)，共60頁(yè)。顱骨結(jié)構(gòu)第十四頁(yè)，共60頁(yè)。顱骨結(jié)構(gòu)第十五頁(yè)，共60頁(yè)。顱底結(jié)構(gòu)第十六頁(yè)，共60頁(yè)。分類部位形態(tài)與外界關(guān)系顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折第十七頁(yè)，共60頁(yè)。線性骨折凹陷性骨折第十八頁(yè)，共60頁(yè)。顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見第十九頁(yè)，共60頁(yè)。第二十頁(yè)，共60頁(yè)。第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。

處理原則

（一）顱蓋骨折：

1.

線性骨折：無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.

凹陷性骨折：出現(xiàn)下列情況手術(shù)治療

1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2骨折片壓迫腦重要部位3凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm4開放性骨折第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。處理原則

（二）顱底骨折：

重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。大部分腦脊液漏傷后1-2周自愈，否則行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天保持局部清潔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進(jìn)行護(hù)理操作注意有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象應(yīng)用抗菌藥物和TAT第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。（二）病情觀察：明確有無(wú)腦脊液漏準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量注意有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。腦脊液漏的護(hù)理

一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管3.避免摒氣排便四禁止：1.禁嚴(yán)堵深塞2.禁沖洗3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。

健康教育

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。顱骨缺損者避免碰撞。第三十頁(yè)，共60頁(yè)。

三、腦損傷

是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。分類（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。（一）腦震蕩

腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】1.神志不清或昏迷<30分鐘

2.逆行性遺忘

3.神經(jīng)系檢查無(wú)異常

4.CT正常【處理原則】無(wú)需特殊處理，臥床休息1-2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。二、腦挫裂傷

包括腦挫傷和腦裂傷

腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。

腦裂傷：軟腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷

1、意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，多數(shù)＞半小時(shí)，重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷

2、局灶癥狀和體征:失語(yǔ)、偏癱

3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫：3-7日，3-4日高峰

5、診斷依“CT”和“MRI”檢查

第三十六頁(yè)，共60頁(yè)?！咎幚碓瓌t】

（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。

（二）手術(shù)治療：

如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。原發(fā)性腦干損傷

1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)2、嚴(yán)重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強(qiáng)直5、內(nèi)臟癥狀：消化道出血、頑固性呃逆第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。一般處理靜臥、休息，床頭抬高15-30°保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開或插管輔助呼吸營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染對(duì)癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴(yán)密觀察病情變化第四十頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢體位清除呼吸道分泌物開放氣道加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理預(yù)防感染第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。(二)預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理措施（三）病情觀察

1.意識(shí)

2.生命體征

3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。2023/4/944

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過伸2T分：插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲

無(wú)反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgowcomascale,G.C.S)第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。顱腦損傷病人的傷情分型

輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。

重型：3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。其中3~5分為特重型，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。瞳孔的變化患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；眼球震顫→小腦或腦干損傷。有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴(kuò)大。第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理措施(四)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。最多見，最危險(xiǎn)，可逆性，繼發(fā)性第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。急性型

<72小時(shí)亞急性型

3日-3周慢性型

>3周顱內(nèi)血腫

分類按血腫來(lái)源和部位按時(shí)間硬腦膜外血腫（EDH）硬腦膜下血腫（SDH）腦內(nèi)血腫（ICH）第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。第五十頁(yè)，共60頁(yè)。硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙中間清醒期

1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷

2）頭傷后昏迷—昏迷進(jìn)行性加重

3）頭傷后清醒—昏迷2、顱內(nèi)壓增高3、局部神經(jīng)受損癥狀第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。硬膜外血腫的CT表現(xiàn)第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。硬腦膜下血腫最常見的顱內(nèi)血腫出血來(lái)源：挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管臨床表現(xiàn)：1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識(shí)障礙突出。2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀3、慢性硬膜下血腫：老年人、頭傷輕慢性顱內(nèi)壓增高慢性腦受壓癥狀第五十三頁(yè)，共60頁(yè)。第五十四頁(yè)，共60頁(yè)。腦內(nèi)血腫淺部血腫：深部血腫：出血來(lái)自腦挫裂傷灶血腫位于傷灶附近和裂口中多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致多見于老年人血腫位于白質(zhì)深部腦表面可無(wú)明顯挫傷進(jìn)行性意識(shí)障礙加重第五十五頁(yè)，共60頁(yè)。腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)第五十六頁(yè)，共60頁(yè)。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征

a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10m