重癥胰腺炎與SIRS

古老的困惑與永恒的思考

——感染預(yù)防與和治療1第一頁(yè)，共70頁(yè)。SAP是特殊類型SIRS2SIRS第二頁(yè)，共70頁(yè)。SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm或PaCO2<32mmHg.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.第三頁(yè)，共70頁(yè)。S-SIRS導(dǎo)致MOF與感染4第四頁(yè)，共70頁(yè)。MODS與感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCauses第五頁(yè)，共70頁(yè)。SAP合并感染的防治

6第六頁(yè)，共70頁(yè)。調(diào)控SIRSImmuneregulator7Immuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必凈等第七頁(yè)，共70頁(yè)。SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%SAP→血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,液體分布異?！又亟M織水腫第八頁(yè)，共70頁(yè)。正常的微循環(huán)第九頁(yè)，共70頁(yè)。毛細(xì)血管滲漏時(shí)微循環(huán)改變第十頁(yè)，共70頁(yè)。復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出晶體＋人工膠體√第十一頁(yè)，共70頁(yè)。12容量控制休克癥狀CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脫水↑快速補(bǔ)液試驗(yàn)組織水腫肺水腫心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能病情病程微循環(huán)狀況第三間隙全身炎癥情況容量再分布個(gè)體化策略容量過(guò)載容量不足容量平衡第十二頁(yè)，共70頁(yè)。13第十三頁(yè)，共70頁(yè)。早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療—EGDT14第十四頁(yè)，共70頁(yè)。EGDT實(shí)施策略早期液體復(fù)蘇24~48h重建循環(huán)調(diào)控容量平衡限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇晶膠比例2:1~1:1穩(wěn)定循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重建氧供平衡微循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)

早期適量成份個(gè)體第十五頁(yè)，共70頁(yè)。腸道損傷加重SIRS16第十六頁(yè)，共70頁(yè)。17第十七頁(yè)，共70頁(yè)。ENorTPN18第十八頁(yè)，共70頁(yè)。EN刺激腸道蠕動(dòng)避免細(xì)菌過(guò)度繁殖19第十九頁(yè)，共70頁(yè)。EN更好維護(hù)免疫功能20第二十頁(yè)，共70頁(yè)。EN緩解SIRS反應(yīng)21第二十一頁(yè)，共70頁(yè)。EN改善腸粘膜免疫功能22第二十二頁(yè)，共70頁(yè)。EN緩解SIRS23第二十三頁(yè)，共70頁(yè)。EN改善重癥病人預(yù)后24第二十四頁(yè)，共70頁(yè)。EN減少SAP合并感染25第二十五頁(yè)，共70頁(yè)。Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.26Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis第二十六頁(yè)，共70頁(yè)。本中心臨床研究—營(yíng)養(yǎng)支持27趙剛,王春友.中華肝膽外科雜志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol2003第二十七頁(yè)，共70頁(yè)。早期空腸營(yíng)養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRS28第二十八頁(yè)，共70頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)管置入第二十九頁(yè)，共70頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)管置入第三十頁(yè)，共70頁(yè)。如何進(jìn)行EN31SAP發(fā)病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d發(fā)病3~4dSIRS下調(diào)液體復(fù)蘇晶體為主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃腸功能部分恢復(fù)PN+EN特殊者TPN恢復(fù)耐受適應(yīng)發(fā)病3W(17.6±2.1)dTENEN＋進(jìn)食第三十一頁(yè)，共70頁(yè)。

預(yù)防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)32第三十二頁(yè)，共70頁(yè)。胰腺壞死繼發(fā)感染33第三十三頁(yè)，共70頁(yè)。膿毒癥34第三十四頁(yè)，共70頁(yè)。手術(shù)干預(yù)35第三十五頁(yè)，共70頁(yè)。死亡率36第三十六頁(yè)，共70頁(yè)。預(yù)防性抗生素選擇37三代頭孢類

甲硝唑

喹諾酮

哌拉西林

氨芐青霉素

氨基糖苷類一代頭孢菌素第三十七頁(yè)，共70頁(yè)。感染治療策略38第三十八頁(yè)，共70頁(yè)。SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染39第三十九頁(yè)，共70頁(yè)。感染的定性診斷—治療時(shí)間窗40第四十頁(yè)，共70頁(yè)。強(qiáng)化抗感染治療的指征41第四十一頁(yè)，共70頁(yè)。感染的定位診斷—胰外/胰腺

影像學(xué)檢查—胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重—肺部X線感染征象—膽道B超，MRCP實(shí)驗(yàn)室檢查—深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)—FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)—中段尿培養(yǎng)—血培養(yǎng)—導(dǎo)管尖培養(yǎng)42第四十二頁(yè)，共70頁(yè)。胰腺感染征象—?dú)馀菡?3第四十三頁(yè)，共70頁(yè)。胰腺感染征象—壞死短期增大44第四十四頁(yè)，共70頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用原則45第四十五頁(yè)，共70頁(yè)。SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類百分比大腸桿菌35%克雷伯桿菌25%腸球菌24%葡萄球菌4%銅綠假單孢菌11%變形桿菌8%鏈球菌7%腸桿菌7%類桿菌6%厭氧菌6%BuchlerP,ReberHA.GastroenterolClinNorthAm,1999,28:661～671

46第四十六頁(yè)，共70頁(yè)。47本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類百分比G-菌61.9%

大腸埃希菌16.5%

銅綠假單孢菌14.3%

鮑曼不動(dòng)桿菌12.1%

陰溝腸桿菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黃色葡萄球菌9.5%

糞腸球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母樣菌3.8%第四十七頁(yè)，共70頁(yè)。

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達(dá)到大多數(shù)細(xì)菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細(xì)菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對(duì)大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素頭孢噻肟

亞胺培南環(huán)丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對(duì)常見胰腺感染細(xì)菌的療效第四十八頁(yè)，共70頁(yè)。對(duì)碳青霉烯類耐藥率<2％對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）第四十九頁(yè)，共70頁(yè)。SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)用藥50第五十頁(yè)，共70頁(yè)。嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA第五十一頁(yè)，共70頁(yè)。預(yù)防性與治療性抗真菌藥物52第五十二頁(yè)，共70頁(yè)。深部侵襲性細(xì)菌感染—治療時(shí)間窗53第五十三頁(yè)，共70頁(yè)。SAP合并真菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥54第五十四頁(yè)，共70頁(yè)。治療方式抉擇—手術(shù)干預(yù)

明確感染灶，腹腔/膽道

強(qiáng)化抗感染治療無(wú)效55第五十五頁(yè)，共70頁(yè)。動(dòng)脈破裂出血腐蝕性/感染性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈破裂出血及栓塞門靜脈病變脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥—腹腔出血第五十六頁(yè)，共70頁(yè)。SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE腐蝕性成功率高感染性急救措施手術(shù)止血縫扎出血?jiǎng)用}（不確切）清除壞死組織（關(guān)鍵）再出血問(wèn)題感染是否控制（真菌）引流是否充分第五十七頁(yè)，共70頁(yè)。非感染性囊內(nèi)腐蝕性動(dòng)脈瘤出血TAE治療為主第五十八頁(yè)，共70頁(yè)。感染性胃十二指腸動(dòng)脈