中國食管癌篩查與早診早治指南

（2022年、北京）中國食管癌篩查與早診早治指南指南解讀某某某目錄流行病學篩查起止年齡篩查的早診早治篩查和早期診斷方法人群風險分類123456針對不同篩查結果的診治與管理01流行病學我國食管癌發(fā)病率及死亡率食管癌是威脅我國國民生命健康的主要惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織顯示，2020年我國食管癌新發(fā)病例為32.4萬例。死亡病例30.1萬例，分別占全球食管癌發(fā)病與死亡的53.7%和55.35%。食管癌發(fā)病率和死亡率在40歲之前較低，自40歲之后快速上升，男性高于女性，農(nóng)村高于城市。目前我國食管癌發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢。我國食管癌患者生存率食管癌早期患者缺乏典型的臨床癥狀和體征，大多數(shù)患者就診時已達到腫瘤中晚期，導致我國食管癌患者的總體預后較差。2003年-2005年之間，盡管我國食管癌年齡標化5年生存率從20.9%上升到30.3%，但總體5年生存率仍偏低。雖然食管癌預后較差，但早期食管癌早期患者在接受治療后5年生存率可達95%。食管癌發(fā)病危險因素特定的飲食因素熱燙飲食、腌制飲食、辛辣飲食、油炸飲食、高鹽飲食、霉變飲食。硬質飲食、快速進食、不規(guī)律飲食01遺傳0302飲酒04吸煙食管癌發(fā)病保護因素某些飲食因素是食管癌的保護性因素：1、膳食纖維；2、膳食鈣；3、蔬菜；4、水果。02篩查和早診早治食管癌組織分型和病理分期食管癌組織學分型包括鱗狀細胞癌（非特殊型）、腺癌（非特殊型）、腺鱗癌、小細胞癌等。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）TNM分期系統(tǒng)（第8版），食管癌病理分期為0期、I期、II期、III和IV期。食管癌早期癌和癌前病變食管早期癌指病灶局限于黏膜層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結轉移。食管癌前病變包括食管鱗狀上皮細胞異型增生和Barrett食管異型增生。食管癌篩查不良結局事件指標食管癌篩查的危害是指與未篩查比較，個人或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負面效應。篩查過程的危害包括因被邀請參加篩查或等待篩查結果而產(chǎn)生的焦慮以及對自身不良生活方式或尋求健康行為的焦慮。篩查技術本身的危害包括從陰性篩查結果得到的保證可能會導致患者忽視自身出現(xiàn)的癥狀，從而延遲就醫(yī)，導致間期癌的延遲診斷和可能的死亡。過度診斷是指個體通過參與篩查被診斷為惡性腫瘤，但如果個體未進行篩查，則惡性腫瘤終生不會被發(fā)現(xiàn)的情況。部分經(jīng)過篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤并不會繼續(xù)生長和轉移，然而這些腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師就會給予治療，目前沒有明確的證據(jù)表明在這種情況下給予治療會延長患者的生命，并且過度治療會對患者造成心理上的焦慮和經(jīng)濟上的負擔。間期癌是指在常規(guī)篩查間隔之間被診斷出的惡性腫瘤。內(nèi)鏡檢查相關的并發(fā)癥和感染：篩查可能會導致內(nèi)鏡檢查相關的罕見但較為嚴重的并發(fā)癥，包括穿孔、心肺事件、誤吸（食物、水、胃酸或嘔吐物物進入呼吸道）、感染（乙肝、幽門螺桿菌）以及需要住院治療的嚴重出血。03人群風險分類食管癌高發(fā)地區(qū)可建議以縣級行政區(qū)為單位界定食管癌高發(fā)地區(qū)（強推薦，證據(jù)分級：中）食管癌年齡標化發(fā)病率>15/10萬的地區(qū)為食管癌高發(fā)地區(qū)，年齡標化發(fā)病率>50/10萬的地區(qū)為食管癌極高發(fā)地區(qū)（強推薦，證據(jù)分級：中）-食管癌高發(fā)地區(qū)的定義主要參考《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見（2019年，新鄉(xiāng)）》食管癌高危人群年齡≥45歲，且符合以下任意一項：長期居住于食管癌高發(fā)地區(qū)（強推薦，證據(jù)分級：中）一級親屬中有食管癌疾病史（強推薦，證據(jù)分級：中）患者有食管癌前疾病或癌前病變（強推薦，證據(jù)分級：中）有吸煙、飲酒、熱燙飲食等生活和飲食習慣（強推薦，證據(jù)分級：中）國內(nèi)外對食管癌高風險人群定義國內(nèi)外對食管癌高風險人群定義04篩查起止年齡篩查起止年齡推薦高風險人群食管癌篩查起始年齡為45歲，至75歲或預期壽命<5年時終止篩查（強推薦，證據(jù)分級：中）我國食管癌年齡別發(fā)病率和死亡率在45歲之前處于較低水平，自45歲之后迅速上升，發(fā)病率于80～84歲達到高峰。基于我國145個腫瘤登記處的食管癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，45～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲年齡組的食管癌發(fā)病率分別為12.34/10萬、28.30/10萬、53.96/10萬、88.86/10萬、109.88/10萬和130.10/10萬，而35～39歲和40～44歲年齡組的食管癌發(fā)病率則分別為1.41/10萬和5.01/10萬。因此，本指南建議將45歲作為食管癌篩查的起始年齡。對于食管癌篩查的終止年齡，國內(nèi)有專家共識建議到74歲終止篩查。雖然我國老年人食管癌發(fā)病率仍然較高，75～79歲、80～84歲和85歲及以上年齡組食管癌發(fā)病率分別為142.29/10萬、143.65/10萬和125.21/10萬，但是目前食管癌篩查手段以內(nèi)鏡為主，這種篩查方式本身有可能會對患者造成創(chuàng)傷，且惡性腫瘤的治療本身也存在一定不良反應?？紤]到老年人的身體狀況和預期壽命，75歲及以上老年人參加食管癌篩查的獲益和危害難以權衡，且將食管癌篩查終止年齡延后可能導致更高的成本。因此，本指南推薦75歲或預期壽命＜5年者終止篩查。05篩查和早期診斷方法食管癌新型細胞收集器篩查不推薦使用傳統(tǒng)球囊拉網(wǎng)細胞學檢查進行食管癌早期篩查（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦使用食管新型細胞收集器進行Barrett食管篩查（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦使用食管新型細胞收集器進行內(nèi)鏡前食管癌初篩（強推薦，證據(jù)分級：中）研究結果顯示，傳統(tǒng)機械球囊和充氣球囊拉網(wǎng)細胞學檢查的靈敏度偏低，且缺乏高級別證據(jù)支持，目前，國內(nèi)多個專家共識均已不推薦將傳統(tǒng)機械球囊和充氣球囊拉網(wǎng)細胞學作為早期食管癌篩查的手段。食管新型細胞收集器是一種新型食管細胞學采樣裝置，相比傳統(tǒng)拉網(wǎng)細胞學采樣具有更高的成功率，一項橫斷面研究顯示，新型細胞收集器在食管異常篩查中的準確性高達94.7%。且細胞取樣具有安全性、可行性的特點，更易被患者接受。食管癌的生物標志物篩查不推薦生物標志物檢測用于食管癌篩查（強推薦，證據(jù)分級：極低）在食管癌患者血清中發(fā)現(xiàn)的與腫瘤相關抗原相關的自身抗體也被提出作為食管癌早期診斷的生物標志物對于某些自身抗體組合，可以在相當高的特異度水平下獲得更高的靈敏度，但仍然達不到可以用來篩查的標準。開發(fā)擴展和優(yōu)化的自身抗體標志物組合，在食管癌早期篩查診斷中具有良好前景，但現(xiàn)階段仍不推薦任何腫瘤相關抗原的自身抗體用于食管癌篩查。其他有報告用于食管篩查以及鑒別診斷的生物標志物包括血清蛋白和組織蛋白等。然而這些研究提供的證據(jù)不充分，無法推薦任何生物標志物來補充或替代內(nèi)鏡檢查和組織病理學檢查的標準常規(guī)做法。食管癌篩查人群與篩查間隔推薦我國食管癌高發(fā)人群每5年進行1次內(nèi)鏡檢查（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦低級別上皮內(nèi)瘤變者1~3年進行1次內(nèi)鏡檢查（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦低級別上皮內(nèi)瘤變合并內(nèi)鏡下高危因素或病變長徑>1cm者每年接受1次內(nèi)鏡檢查，持續(xù)5年（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦無異型增生的Barrett食管患者，每隔3~5年進行1次內(nèi)鏡檢查（強推薦，證據(jù)分級：低）推薦低級別上皮內(nèi)瘤變得Barrett食管患者，每隔1~3年進行1次內(nèi)鏡檢查（強推薦，證據(jù)分級：低）在我國的食管癌高風險地區(qū)進行食管癌內(nèi)篩查具有成本效益，但目前仍缺少基于中國人群的大樣本多中心篩查間隔研究，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦我國食管癌高發(fā)地區(qū)人群和高風險人群每5年進行1次內(nèi)鏡檢查。2019年我國發(fā)布的《上消化道癌人群篩查及早診早治技術方案》中推薦有低級別上皮內(nèi)瘤變患者應每3~5年進行1次內(nèi)鏡隨訪；2020年我國發(fā)布的《下咽與食管多原發(fā)癌篩查診治中國專家共識》指出，下咽癌治療人群為食管癌高風險人群，推薦在治療后第3、6個月及此后每6個月進行1次食管內(nèi)鏡檢查，并至少堅持5年。2016年ACG對Barrett食管的診斷和管理的臨床指南也推薦，對于無異型增生的Barrett食管患者，應每隔3~5年進行1次內(nèi)鏡檢查，2021年的一項成本-效益分析顯示非成形性Barrett食管的最佳監(jiān)測間隔在男性中可能為3年，在女性中為5年。食管鏡種類的選擇推薦Lugo氏液染色內(nèi)鏡或窄帶成像（narrowbandimaging，NBI）內(nèi)鏡作為食管癌篩查的首選，條件不足者可選用普通白光內(nèi)鏡，有條件者可聯(lián)合使用放大內(nèi)鏡（強推薦，證據(jù)分級：中）推薦有條件的醫(yī)用嘗試使用人工智能纖維內(nèi)鏡（弱推薦，證據(jù)分級：低）推薦不能耐受常規(guī)通道內(nèi)鏡者嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡（弱推薦，證據(jù)分級：低）食管鏡檢查操作建議食管內(nèi)鏡下對全部食管黏膜進行系統(tǒng)的觀察，并需要有充分合理的檢查時間（強推薦，證據(jù)分級：低）內(nèi)鏡檢查時間至少持續(xù)7min，觀察食管時間不少于3min（弱推薦，證據(jù)分級：中）推薦使用黏液祛除劑和祛泡劑來提高食管內(nèi)鏡下黏膜的可見度，并要求患者內(nèi)鏡篩查前應禁食6h以上、禁水2h以上（強推薦，證據(jù)分級：極低）一項回顧性隊列研究結果表明，平均內(nèi)鏡檢查時間超過7min的內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)生高危病變和腫瘤性病變的可能性失進行較短檢查時間的內(nèi)鏡醫(yī)生的2.5倍。參考歐洲胃腸內(nèi)鏡檢查指南和亞洲對上消化道腫瘤診斷標準的共識，推薦內(nèi)鏡檢查時間至少7min?！吨袊缙谑彻馨┘鞍┣安∽兒Y查專家共識意見（2019年，新鄉(xiāng)）》推薦，內(nèi)鏡篩查前應完善檢查前準備，禁食>6h，禁水>2h，可應用黏液祛除劑和祛泡劑口服改善內(nèi)鏡觀察視野。正電子發(fā)射計算機斷層掃描篩查（PET-CT）不推薦使用18F-FDGPET-CT檢查進行食管癌早期篩查（弱推薦，證據(jù)分級：中）不推薦使用PET-CT檢查進行食管癌早期篩查（弱推薦，證據(jù)分級：低）一項2017年的回顧性研究對8-468名研究對象進行18F-FDGPET，結果顯示，18F-FDGPET篩查食管癌的靈敏度較低。PET-CT在檢測食管癌遠處轉移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價值有限，目前使用PET-CT篩查食管癌證據(jù)單一且缺乏高級別的證據(jù)，另尚無經(jīng)濟成本評估的研究發(fā)表，故不推薦。06針對不同篩查結果的診治與管理食管癌早期治療方法推薦早期食管癌內(nèi)鏡治療前通過內(nèi)鏡檢查評估病變范圍、分期以及浸潤深度（強推薦，證據(jù)分級：中）對于符合內(nèi)鏡下切除的絕對和相對適應證的早期食管癌患者，推薦進行內(nèi)鏡下切除，首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)；病變長徑≤10mm時，如果能保證整塊切除，也可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection,EMR）治療（強推薦，證據(jù)分級：高）對采用EMR切除后的早期食管腺癌患者，推薦在EMR切除后進行消融治療，提高治愈率、降低食管狹窄與穿孔的發(fā)生率（弱推薦，證據(jù)分級：高）內(nèi)鏡下射頻消融術（radiofrequencyablation,RFA）可用于治療局限于黏膜固有層以內(nèi)的食管鱗癌。因病灶過長、近環(huán)周等原因難以整塊切除或患者不耐受內(nèi)鏡切除術時可考慮內(nèi)鏡下RFA（弱推薦，證據(jù)分級：中）對于病變浸潤深度達到黏膜下層（＞200μm）的T1b期食管癌患者，有淋巴結或血管侵犯，腫瘤低分化（≥G3），應行食管切除術，拒絕手術或手術不耐受者可行同步放化療（強推薦，證據(jù)分級：中）食管癌前病變早期治療方法病理學顯示食管鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，但內(nèi)鏡下有高級別病變表現(xiàn)或合并病理學升級危險因素者可行內(nèi)鏡下切除，未行切除者應3～6個月內(nèi)復查內(nèi)鏡并重新活檢；因病灶過長、近環(huán)周等原因難以整塊切除或患者不耐受內(nèi)鏡切除術時可考慮應用RFA（強推薦，證據(jù)分級：中）病理學顯示鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變且經(jīng)內(nèi)鏡或影像學評估無黏膜下浸潤和淋巴結轉移者，推薦內(nèi)鏡下整塊切除；因病灶過長、近環(huán)周等原因難以整塊切除或患者不耐受內(nèi)鏡切除術時可考慮應用RFA（弱推薦，證據(jù)分級：中）Barrett食管伴黏膜低級別異型增生（low-gradedysplasia,LGD）的患者推薦內(nèi)鏡下射頻消融治療，未行治療者每6～12個月隨訪1次