早產兒的醫(yī)學問題與社會問題

早產兒的醫(yī)學問題與社會問題第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2、小早產兒數量明顯增加極低出生體重兒（VLBW）＜1500g超低出生體重兒（ELBW）＜1000gVLBW早產兒為2%，每年40萬兒童期VLBW累計達600萬第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五3、早產兒存活率增加在發(fā)達國家III級醫(yī)院，500-1000克小于1000克早產兒存活率已80-90%體重最輕存活的早產兒是243克第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒的生存質量及預后日益受到關注！第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五如何做出更合理的決策？家長要求了解早產兒的結局家長檢索文獻來問醫(yī)生，問得非常具體詳細開家庭會議做出慎重決定我們應該提供參考數據盡管只是參考的，但對家長很重要第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五產科和新生兒醫(yī)生都需要了解

早產兒的預后1、不同胎齡、出生體重的存活率2、影響存活率的各種因素3、不同胎齡和出生體重的后遺癥發(fā)生率4、不同時期的后遺癥嬰兒幼兒、學齡期、青少年期、成年期5、影響預后的因素第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一、出生時問題（出生第1天）第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五產房復蘇早產兒缺氧的危害導致死亡、后遺癥的重要原因窒息及合并導致的死亡占早產兒死亡的20%及時復蘇第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、早期問題（生后1-7天左右）第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（一）呼吸問題1、呼吸窘迫綜合征2、呼吸暫停3、感染性肺炎4、吸入性肺炎5、濕肺6、氣漏7、肺出血第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五呼吸問題導致死亡：占早產兒死亡的40-50%在基層醫(yī)院占60-70%發(fā)生腦損傷：反復缺氧，導致腦損傷第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（二）早期感染產前產時感染：生后1-3天起病，起病隱匿，臨床表現不典型病情進展快，病死率高GBS感染第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（三）心血管問題

1、動脈導管開放（PDA）2、肺動脈高壓（PPHN）

3、心功能不全4、休克第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五心血管問題1、動脈導管開放（PDA）

生后1-3天：右左分流，PPHN，青紫4-7天：左右分流，肺水腫，心功能不全

消炎痛治療不良反應較多，腎功能損害、尿量減少、出血傾向第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦損傷問題1、顱內出血：生后1-7天2、腦白質損傷（PVL）3、腦梗塞第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒腦損傷發(fā)生率早產兒腦損傷腦癱發(fā)生率↑↑早產兒腦損傷已逐漸超過HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題！早產兒腦癱的糾紛已明顯增多！第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒腦損傷1、腦血流的波動，腦血流增加振動、移動，疼痛、掙扎，不正確的氣管內吸引快速擴容，高碳酸血癥，驚厥，低血糖動脈導管開放（PDA）：機械通氣：參數變動多，幅度大，過度通氣機械通氣早產兒，PVL發(fā)生率38-60%第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒腦損傷2、缺氧宮內缺氧、出生時窒息反復呼吸暫停、各種呼吸疾病3、缺血心力衰竭、休克、腦血管收縮、心動過緩心臟驟停第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒腦損傷4、產前感染1/3的早產原因是產前感染且這些患兒都伴隨腦白質損傷宮內感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL-6、IL-8敗血癥患兒血漿檢測到TNF-α受體顯著升高第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（五）血糖問題1、低血糖癥早產兒易發(fā)生低血糖，常反復發(fā)生易導致腦損傷，發(fā)生腦癱、智能障礙

血糖監(jiān)測：每天4-6次，直到血糖穩(wěn)定第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五血糖問題2、高血糖癥主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病臨床問題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁嚴重高滲血癥導致顱內出血，引起呼吸暫停第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（六）膽紅素腦病

早產兒易發(fā)生膽紅素腦病

臨床表現不典型應根據不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值，決定治療方法積極光療或換血療法第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五三、穩(wěn)定期問題（生后第2-3周左右，并貫穿其中）第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（一）胃腸功能1、胃腸動力較差喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五胃腸功能2、NEC發(fā)生率較高病因：早產、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物診斷：臨床表現不典型，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、反應差、腸鳴音減弱、腹脹，腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片治療：禁食、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定預后：NEC不良預后，腦損傷第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（二）營養(yǎng)問題需求量大，供給困難1、蛋白質不夠營養(yǎng)不良，生長緩慢，影響神經發(fā)育2、微量營養(yǎng)素缺乏代謝性骨病要關注微量營養(yǎng)素的補給第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)問題3、宮外生長不良（EUGR）發(fā)生率高

EUGR影響生長發(fā)育不良代謝綜合征第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（三）免疫發(fā)育與感染問題免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染、很難避免是早產兒死亡的主要原因之一，占到20-30%早產兒存活率越高，院內感染率越高第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五免疫發(fā)育與感染問題臨床特點：院內感染，耐藥細菌感染反復肺炎、敗血癥、化腦、尿路感染1、臨床表現不典型，病情進展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、輔助檢查：懷疑感染應做血常規(guī)、C反應蛋白、血氣分析、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胸片等第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五四、新生兒后期問題

（生后第3-4周及以后）第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（一）支氣管肺發(fā)育不良癥支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）慢性肺疾?。–LD）生后28天或糾正胎齡36周，仍依賴吸氧或機械通氣第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（二）早產兒貧血極低出生體重兒貧血發(fā)生率較高嚴重貧血可導致：進食疲勞、喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢（<25克/天）呼吸、心率增快，影響生長發(fā)育在生后3-4周，常規(guī)查血常規(guī)及時發(fā)現，及時糾正第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（三）膽汁瘀滯綜合征病因：靜脈營養(yǎng)、感染、藥物表現：阻塞性黃疸、肝硬化，肝功能障礙消化不良、營養(yǎng)不良治療：盡早開始腸內喂養(yǎng)減少腸外營養(yǎng)時間和量保肝、中藥利膽第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（四）內分泌問題1、甲狀腺功能：暫時性甲狀腺功能低下2、腎上腺皮質功能：監(jiān)測皮質功能影響生長發(fā)育、發(fā)生腦損傷第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（五）早產兒視網膜病（ROP）胎齡越小發(fā)生率越高小于2000克早產兒ROP發(fā)生率10%VLBWROP15%，ELBWROP20-30%兒童致盲的主要原因，占15-20%第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五遠期不良后果

視力減退視野缺損青光眼白內障黃斑變性視網膜脫離失明

增加社會負擔增加家庭負擔影響患兒正常發(fā)育運動語言社會接受教育第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ROP的防治三個關鍵環(huán)節(jié)1、積極預防：合理用氧2、早期診斷：建立篩查制度3、及時治療：早期治療，開展治療方法第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五（六）聽力問題1、早產兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、感染等，需機械通氣、長時間在NICU監(jiān)護治療，可導致聽力損害，5%2、對早產兒應常規(guī)用耳聲發(fā)射聽力篩查

生后3天查1次，未通過者30天再查1次3、如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五五、新生兒期病死率第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五新生兒死亡原因落后地區(qū)：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早產兒目前階段：呼吸、感染、早產兒、窒息、先天畸形上海地區(qū)：早產兒、先天畸形、呼吸、感染、窒息發(fā)達國家：先天畸形、早產兒、呼吸、感染、窒息第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五新生兒死亡率中國新生兒死亡率：90年代：22.5‰，每年45萬2009年:9.5‰，每年20萬發(fā)達國家：3-4‰早產兒死亡占新生兒死亡的60-75%要進一步降低新生兒死亡率只能進一步降低早產兒死亡率第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒存活率明顯提高發(fā)達國家早產兒存活率VLBW：90-95%ELBW：80-90%第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五美國<1,000克早產兒存活到1歲數量:

1960-2004第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)達國家VLBW和ELBW存活率第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五早產兒存活率

孕周存活率（%）21

022

0-1023

10-3524

40-7025

50-8926

80-9027

90

第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五英國&愛爾蘭1995:

20–25周10月齡276個醫(yī)院，811例

入院，314例存活（38.7%）2006：22–26周1歲時182個醫(yī)院，1687入院，1041例存活（61.7%）JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e249第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五<26周的主要死亡原因:1995v20061995N=4002006N=523差異%(95%CI)p值先天性畸形6(1.5)4(0.8)-0.7(-2.1to0.7).29肺發(fā)育不成熟119(29.8)86(16.4)-13.3(-18.8to-7.8)<.001肺透明膜?。℉MD）50(12.5)69(13.2)0.7(-3.7to5.0).756腦室內出血（IVH）17(4.25)33(6.3)2.1(-0.8to4.9).171HMD+IVH69(17.3)77(14.7)-2.5(-7.3to2.3).297HMD+感染6(1.5)28(5.4)3.9(1.6to6.1).002感染32(8.0)84(16.1)8.1(3.9to12.2)<.001NEC12(3.0)63(12.1)9.1(5.8to12.3)<.001BPD37(9.3)40(7.7)-1.6(-5.2to2).383其他42(10.3)35(6.7)-3.8(-7.5to-.1).038不清楚原因的10(2.5)4(0.8)-1.7(-3.4to0).033JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e249第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五六、倫理學問題第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五倫理學問題家長顧慮生存質量，后遺癥問題決定放棄治療如何界定？什么情況決定放棄？醫(yī)生如何與家長解釋？第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五倫理學問題Howsmallistoosmall？胎齡>24w，體重>500g必須治療22-24w，400-500g，可以治療第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五七、嬰幼兒期問題

(1-3歲)第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一、反復呼吸道感染肺功能差、反復發(fā)生支氣管炎、喘息、肺炎嚴重者導致死亡第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五呼吸問題

FawkeJetal.2010第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、體格生長問題，營養(yǎng)問題營養(yǎng)不良：生長發(fā)育緩慢營養(yǎng)過乘：追趕生長，營養(yǎng)過度，肥胖第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五6歲時的體重和頭圍比較(MeanSD)BracewellMetal.ArchDisChild.2008第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五三、智能障礙胎齡<26周的早產兒，隨訪到30個月時嚴重殘疾23%，其他殘疾25%，死亡2%無殘疾49%第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒智能障礙發(fā)生率（%）智商美國新澤西州加拿大渥太華德國巴伐利亞荷蘭<701525272670-8523232830>8562524544第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

不同出生體重兒的神經發(fā)育出生體重（g）

<10001000-14991500-2499>2000神經系統(tǒng)異常（%）20158<5智力平均IQ889696103IQ<70（%）13550.3行為問題（%）29282921第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒在52個月時生活能力技能正常腦癱發(fā)育遲緩N118715走路100ft100%71%100%講話能力100%100%93%自己上衛(wèi)生間100%71%93%能使用雙手100%71%100%能直接理解100%100%100%第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒在8歲時結果

HackMetalJAMA2005

ELBWNBW生活能力受限產64% 20%存在依賴 48% 23%需要特別服務 65% 27%腦癱 14%視力<20/200 10% 3%哮喘 21%9%第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五四、運動發(fā)育障礙腦癱發(fā)生率我國1997年7省市的1～6歲30,000余名兒童調查足月兒：0.2%，早產兒：2.91%胎齡<32周早產兒：6%早產兒是足月兒的25.2倍第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒腦癱發(fā)生率美國新澤西州加拿大渥太華德國巴伐利亞荷蘭%1913168第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五胎齡腦癱的發(fā)生率（14%中度&4%重度）

性別女孩:34%男孩66%第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五中度傷殘28.8%嚴重傷殘16.4%輕度傷殘38.8%正常16.4%＜26周早產兒11歲時的傷殘中重度聯合45%JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e249第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒神經運動發(fā)育結果25-40%發(fā)生神經運動異常

肌張力增高最常見,下肢高于上肢10-15%發(fā)生腦癱（其中嚴重者占?）痙攣性下肢癱瘓最常見（占48-54%）其次是痙攣性四肢癱（占24-38%）80-90%到2-3歲會走路8-13%有多部位殘疾第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五不同出生體重兒的神經發(fā)育后遺癥出生體重(g)

<10001000-14991500-2499>2000神經系統(tǒng)異常（%）20158<5腦癱（%）>542<0.4體重<1500克早產兒腦癱發(fā)生率為7-8%第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五五、視聽功能障礙在ELBW早產兒，9%發(fā)生視覺障礙11%聽力障礙在<750克早產兒，31%發(fā)生視力損害第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五六、后期死亡早產兒出院后仍有較高比例的死亡后期死亡原因：反復感染，營養(yǎng)不良，猝死意外窒息，腦癱第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五八、學齡期問題第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五學習問題相當部分早產兒發(fā)生學習困難，需要特殊教育大樣本調查顯示，在<1500克VLBW早產兒，55%學習困難，20%需要特殊教育22-26%留級1年第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五學習問題即使頭顱B超正常，沒有發(fā)生顱內出血、PVL學習成績也要差一些！27wks32wks35wks第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五ELBW早產兒學習障礙發(fā)生率

美國新澤西州加拿大渥太華德國巴伐利亞荷蘭特殊教育%

62（51/82）51（79/154）39（37/80）51（60/118）留級%19（16/84）22（31/143）29（23/80）34（40/118）

第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五11歲時的嚴重或中度傷殘情況同班同學N=153極早早產兒N=219N%N%腦癱003917.8聽力喪失0041.6視覺損害00198.7沒有交流或僅有手勢語00115.0IQ>2SD低于正常值21.39041.1任何嚴重或中度傷殘21.39945.2第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五11歲時的輕度傷殘情況同班同學N=153極早早產兒N=219N%N%輕微的運動障礙323114.2佩戴助聽器/輕微的聽力障礙10.773.2屈光不正/斜視2717.69744.3語言或手勢語交流0031.4IQ>1to2SD低于正常值2214.46328.8

任何輕度異常4630.18438.4第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

＜26周早產兒11歲時診斷有心理障礙明顯升高同班同學EPICure存活者OR(95%CI)pvalue(unadjusted)調整*p值任何DSM-IV診斷8.6%23.3%3.2(1.7–6.2)p=.000NS任何ADHD2.9%11.5%4.3(1.5–13.0)p=.005NS任何情緒障礙2.1%9.0%4.6(1.3-15.9)p=.011NS任何孤獨癥譜系障礙孤獨癥008.0%6.5%p<.0