肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點演示文稿

肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期四優(yōu)選肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點現(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌疾病

（Pneumococaldiseases,PDS）Pds為全球公共衛(wèi)生問題,可引起:

1.非侵襲疾病（扁桃體炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎等）.2.侵襲性疾病(膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎).現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期四侵襲性肺炎鏈球菌所謂侵襲性疾病是指細菌侵入與外界環(huán)境無直接相通或原本無菌的部位和組織而引發(fā)的感染，如腦膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等?，F(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期四概況1881年首次由巴斯德（LouisPasteur）及G.M.Sternberg分別在法國及美國從患者痰液中分離出。是引起人類疾病的重要病原菌。在化膿性球菌中，其危害僅次于金黃色葡萄球菌?，F(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌現(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌依據(jù)莢膜成分不同，分為90個血清型。現(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌抗原結(jié)構(gòu)

1.C多糖：菌體多糖抗原，存在于細胞壁中，為種屬特異性抗原，為各型菌株共有。

2.型特異性抗原：存在于莢膜中為多糖多聚體，依據(jù)抗原可將肺炎鏈球菌分為ⅠⅡⅢ……等90個血清型，其中20多個型可引起疾病。ⅠⅡⅢ型致病性最強。3.M蛋白：菌體核糖蛋白抗原，存在于菌體深部，具有型特異性?，F(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期四主要致病物質(zhì)莢膜多糖:具有抗吞噬作用。有莢膜的菌株可抵抗吞噬細胞的吞噬,有利于細菌在宿主體內(nèi)定居并繁殖；無莢膜的變異株無毒力.脂磷壁酸。神經(jīng)氨酸酶。肺炎鏈球菌溶血素O：細胞毒素，與宿主細胞膜上膽固醇結(jié)合使其形成空洞，進而殺傷細胞。高濃度時對試驗動物有致死性。紫癜形成因子：產(chǎn)生紫癜、出血點及內(nèi)臟出血?，F(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期四致病物質(zhì)與發(fā)病機理胞壁脂磷壁酸、纖維粘連結(jié)合蛋白（細菌定值于皮膚和呼吸道黏膜）M蛋白、鏈球菌溶血素（細菌免于被吞噬、并能破壞吞噬細胞及防止粒細胞遷移）透明質(zhì)酸酶、鏈激酶（使局部化膿并使炎癥擴散）致熱外毒素（全身中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹）M蛋白和C多糖（

Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）現(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期四正常兒童鼻咽部有肺炎球菌定植40%～70%的正常人上呼吸道攜帶有毒力的肺鏈。呼吸道粘膜對其有很強的抵抗力。當(dāng)機體抵抗力下降時，便可引起疾病?，F(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌現(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期四流行病學(xué)全球每年約有160萬死于Pds其中5歲以下兒童約100萬、90%在發(fā)展中國家，印度占27%，我國10%左右。2歲以下發(fā)病率高（203/10萬）重癥肺炎中肺鏈感染高達50%現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌傳播方式現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌通過沫傳播現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌通過沫傳播現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期四易感因素2歲以下男性擁擠和貧窮原有慢性心肺基礎(chǔ)疾病免疫缺陷如：粒細胞減少、HIV、低或無丙球血癥。現(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期四2歲以下對肺炎球菌易感現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌引起的疾病鼻竇炎、中耳炎支氣管炎肺炎、胸膜炎心包炎、心內(nèi)膜炎敗血癥化膿性腦膜炎現(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌是兒童細菌感染主要病原現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌是兒童肺炎主要病原菌新加坡1702例兒童CAP分離的細菌分析結(jié)果。顯示：

肺炎球菌為兒童肺炎首位致病菌。現(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎是我國＜5歲兒童死亡主要疾病現(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌是CAP主要病原菌現(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌在兒童肺炎中居首位現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期四在歐洲肺炎球菌是CAP首位病原菌現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌感染病理過程現(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期四非菌血癥性鏈球菌肺炎是臨床最常見PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受損、黏膜完整性遭破壞時（如呼吸道病毒感染），細菌可趁機侵入肺組織引起肺炎。此種肺炎全身中毒癥狀較菌血癥性肺炎輕，呼吸道癥狀類似?，F(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期四菌血癥性鏈球菌肺炎血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性，又具有肺炎臨床表現(xiàn)和胸部X線特征。菌血癥性肺炎全身中毒癥狀重，常有高熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難等.現(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎成人致病菌多屬1～9及12型，以第3型毒力最強。兒童中則以6、14、19及23型為多。莢膜多糖對組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細胞與紅細胞滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉。肺炎鏈球菌不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞?，F(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎病理病理分:①充血期

②紅色肝變期

③灰色肝變期

④消散期。5％～10％患者并發(fā)膿胸，15％～20％患者細菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進入血循環(huán)，引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染?，F(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期四充血期發(fā)病后1~2天，肺泡壁毛細血管擴張、充血肺泡內(nèi)：漿液性滲出

少量RBCWBC

巨噬細胞

大量細菌?，F(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期四紅色肝變期病后3~4天，肺組織實變。切面呈紅色肝樣肺泡內(nèi)：

大量RBC

巨噬細胞

纖維素

嗜中性粒細胞?，F(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期四灰色肝變期病后5~6天，肺泡壁毛細血管受壓呈貧血狀態(tài)，肺葉腫脹，重量增加，切面呈灰色。肺泡內(nèi)：RBC溶解消失

大量WBC

巨噬細胞增多

纖維素增加?，F(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期四消散期病后一周左右肺泡內(nèi)：

病原菌被巨噬細胞吞噬、溶解

纖維素逐漸溶解、吸收，不留纖維瘢痕。

肺泡重新充氣。經(jīng)早期治療，典型病理分期已很少見?，F(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期四肺組織病理現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎表現(xiàn)誘因：受涼、淋雨、疲勞、病毒感染，上感等前驅(qū)癥狀。起病急:高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色.胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易誤診為急腹癥。現(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎體征呼吸困難，鼻翼扇動，干燥，口角及鼻周有單純皰疹。病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。中毒癥狀：皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染。NS精神癥狀，神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。肺實變時：早期肺部無明顯異常。典型病例叩診濁音、語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。心率增快，心律不齊、心衰等。重癥有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴重患者可伴發(fā)休克、ards、累及腦膜時有頸抵抗及病理反射。

現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎并發(fā)癥約10％~20％伴發(fā)胸腔積液。經(jīng)抗菌治療后，高熱常在24~48小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱應(yīng)考慮肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病?，F(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期四金葡菌肺炎現(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期四粟粒性肺結(jié)核現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期四病例臺星晨，男，2歲。不規(guī)則發(fā)熱半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多種抗生素治療效果不佳，2013你年3月22號轉(zhuǎn)入我院?，F(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期四兒童化腦主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金葡菌大腸桿菌不明菌國內(nèi)資料（1093例）1/322%9.1%？？？1/3國外資料（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%-現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎病原菌可通過血行到達腦膜通過中耳炎破壞骨質(zhì)及與腦膜相通的血管、淋巴管侵入通過神經(jīng)鞘侵入經(jīng)先天性畸形部位直接侵入（腦脊髓膜膨出、腦脊液鼻漏等）肺炎球菌腦膜炎纖維蛋白滲出明顯，尤其在大腦頂部和底部易引起硬腦膜下積液或積膿，甚至形成腦室炎和腦室積膿?，F(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎的特點易引起復(fù)發(fā)或再發(fā)，其原因：1.治療不徹底未達到細菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)2.存在先天解剖學(xué)缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻竇炎4.有免疫缺陷的患者?，F(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期四東北非地區(qū)肺炎球菌監(jiān)測情況WHO2003~07年在非洲：血（26282份）和腦脊液（19212份）標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果分離菌株數(shù)5歲以下兒童現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期四加拿大細菌性腦膜炎病原菌2007年對加拿大79例細菌性腦膜炎分離出細菌分析結(jié)果。現(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期四中國肺炎球菌腦膜炎發(fā)病情況注：在我國13~32%細菌性腦膜炎是由肺炎球菌引起現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期四硬腦膜下積液是化腦最常見的并發(fā)癥正常嬰兒硬腦膜下積液<1ml,若積液量2m或蛋白定量40mg%,即可診斷4~6月嬰兒多見，發(fā)生率10%，常規(guī)穿刺可達50%致病菌：肺炎球菌30%，流感45%，流腦9%現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎的預(yù)后現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎的預(yù)后百分比（%）兒童細菌性腦膜炎預(yù)后分析，預(yù)后比腦膜炎雙球菌、流感菌差，耳聾發(fā)生率最高現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌敗血癥可繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、咽炎.病菌多由肺部經(jīng)胸導(dǎo)管人血，中耳炎及乳突炎時則可經(jīng)靜脈竇入血.肺炎鏈球菌肺炎患者中20%～30%血培養(yǎng)陽性。脾切除者患病率高，與脾臟單核-吞噬細胞系統(tǒng)具有強大的吞噬與殺滅功能有關(guān)。免疫功能低下者，易發(fā)生肺鏈敗血癥?，F(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌感染的診斷依據(jù)各部位感染的癥狀體征。實驗室檢查指標(biāo)（血象、CRP、血培養(yǎng)、痰液、腦脊液、胸水、腹水標(biāo)本檢查作出診斷）。確診需要細菌學(xué)證據(jù)，血培養(yǎng)采血量2~5ml，采后立即送檢，腦脊液應(yīng)在15分鐘內(nèi)送檢.現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌現(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌現(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌感染的治療現(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌感染的治療肺炎球菌鼻竇炎治療肺炎球菌中耳炎治療肺炎球菌肺炎治療肺炎球菌腦膜炎治療肺炎球菌耐藥問題現(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌鼻竇炎的治療首選青霉素、阿莫西林反復(fù)細菌性鼻竇炎或治療3天無效改用頭孢類抗生素?，F(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌中耳炎的治療青霉素或阿莫西林口服3天無效改用。阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢地尼等。青霉素過敏者選用紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。對PNSP性中耳炎可用頭孢曲松。現(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎的治療輕癥肺炎可用阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）也可選用頭孢氨芐、頭孢克洛、頭孢地尼等。重癥肺炎應(yīng)考慮肺炎球菌耐藥，應(yīng)選用阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦（2：1），或頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢塞污等。特別危重患者選用頭孢曲松或頭孢塞污聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，無效可用萬古和利奈唑胺?，F(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎的治療初始治療：1.萬古+頭孢塞污或頭孢曲松2.對β-內(nèi)酰胺類過敏者可用萬古+利福平，也可有美羅培南和氯霉素3.一旦獲得藥敏則依據(jù)藥敏調(diào)整抗菌素，4.對青霉素、頭孢敏感。則停用萬古，不敏感者繼續(xù)用萬古。5.美羅培南用于3個月以上嬰兒單獨或聯(lián)合治療PNSP腦膜炎、萬古不能耐受者現(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌腦膜炎的治療亞胺培南僅用于多重耐藥肺炎球菌、非腦膜炎IPDS患兒，該藥有引起癲癇風(fēng)險，肺炎球菌腦膜炎一般不用對有免疫缺陷重癥患者初始可用萬古+頭孢塞污或頭孢曲松治療利福平不單獨應(yīng)用，僅用于對β-內(nèi)酰胺類過敏的PSSP或PNSP腦膜炎患者，可與頭孢塞污和頭孢曲松聯(lián)合。氯霉素可用于3個月以上嬰兒現(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期四抗生素在CSF中的濃度腦膜無炎癥時CSF濃度＞MIC腦膜炎癥時CSF濃度≥MIC腦膜炎癥時CSF濃度≤MICCSF濃度＜MIC氯霉素SDTMP美洛西林拉氧頭孢吡嗪酰胺INH氟康唑氧氟沙星阿昔洛韋青霉素氨芐青霉素頭孢曲松頭孢他啶唑污頭孢塞污頭孢呋辛頭孢西丁氨曲南美羅培南環(huán)丙沙星阿米卡星萬古鏈霉素慶大霉素妥布霉素紅霉素阿莫西林兩性霉素B頭孢噻分林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多黏菌素伊曲康唑現(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期四兒童IPDS抗生素推薦劑量和用法項目肺炎球菌腦膜炎非腦膜炎IPDS抗菌藥物劑量（kg/d）給藥間隔時間（h）劑量（Kg/d）給藥間隔時間（h）青霉素25萬~40萬U4~625萬~40萬U4~6頭孢塞污225~300mg875~100mg8頭孢曲松100mg12~2450~75mg12~24萬古霉素60mg640~45mg6~8利福平20mg12無指正無指正氯霉素75~100mg675~100mg6氯林可霉素?zé)o指正無指正25~40mg6~8美羅培南120mg860mg6亞胺培南無指正無指正60mg6利奈唑胺無指正無指正30mg8現(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎球菌耐藥情況67年澳洲首先發(fā)現(xiàn)耐藥菌株（血清型23）目前全世界各國均存在耐藥現(xiàn)象。亞洲地區(qū)最為嚴重，據(jù)04年亞洲監(jiān)測網(wǎng)報告11個國家，685株肺炎球菌分析：PNSP達52.14%，其中青霉素中介肺炎球菌（PISP）為23%，PRSP為29.14%?，F(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期四我國對青霉素耐藥情況07年全國監(jiān)測資料，成人PNSP高達26.14%（PISP為13.18%，PRSP為12.16%），兒童PNSP高達88·15%（PISP為69.12%，PRSP19.13%）PNSP交叉耐藥和多重耐藥嚴重，對頭孢耐藥率上升，對非β-內(nèi)酰胺類抗生素高耐藥率是中國和亞洲國家有別于西方國家的一個特點,對紅霉素耐藥率為91.3%現(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期四亞洲肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況耐藥率%2004年資料，亞洲大多數(shù)國家MIC90>12mg/L現(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期四我國肺炎球菌多重耐藥情況現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期四安徽省立醫(yī)院資料疾病下呼吸道（%）血行感染（%）中樞感染（%）血+中樞（%）甲狀腺感染（%）胸腔感染（%）腹腔感染（%）中耳感染（%）例數(shù)81（84.4）6（6.3）2（2.1）3（3.1）1（1）1（1）1（1）1（1）2010年1月~2011年12月共分離出96株肺炎鏈球菌1.均為臨床診斷肺炎鏈球菌感染病例2.96例中兒童70例（72.9%），成人26例（27.1%）現(xiàn)在是76頁\一共有84頁\編輯于星期四96例肺鏈藥敏試驗結(jié)果1.對青霉素的MIC分布范圍0.016~64/ml,MIC502/ml,MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌對青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中樞感染的肺炎球菌對青霉素敏感率低僅為20%（1/5）。4.對萬古100%敏感。5.對復(fù)方磺胺、紅霉素、克林霉素敏感率分別為12.0%、9.6%和9.2%?，F(xiàn)在是77頁\一共有84頁\編輯于星期四全球耐青霉素肺炎球菌分布情況現(xiàn)在是78頁\一共有84頁\編輯于星期四肺炎鏈球菌感染預(yù)防預(yù)防接種是最佳方法通過預(yù)防接種，全球每年可挽救300萬兒童生命，可避免75萬兒童因疾病導(dǎo)致的殘疾。疫苗雖不能達到百分之百預(yù)防效果，但絕大多數(shù)能起到疾病預(yù)防作用?，F(xiàn)在是79頁\一共有84頁\編輯于星期四WHO對疫苗預(yù)防疾病分級極高度優(yōu)先高度優(yōu)先中度優(yōu)先肺炎球菌瘧疾人乳頭狀瘤病毒霍亂登革熱乙型腦炎流行性腦脊髓膜炎(A)狂犬病輪狀病毒流感黃熱病甲肝戊肝流行性腦脊髓膜炎（B