早產(chǎn)兒呼吸暫停診斷與治療

早產(chǎn)兒呼吸暫停診斷與治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五概念呼吸暫停指呼吸停止至少20s,或者小于20s，但伴有心率減慢或發(fā)紺（脈搏氧飽和度低于80%-85%）。早產(chǎn)兒心動過緩的診斷見于以下情況：a早產(chǎn)兒心率降到100次/分以下，時間達5秒時；b或心率下降超過基礎(chǔ)心率的30%時；c心動過緩具有臨床意義。（伴隨呼吸暫?；?和血氧飽和度降低）。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五周期性呼吸早產(chǎn)兒呼吸停頓在10～15s，不伴有心動緩慢的稱周期性呼吸為正?，F(xiàn)象第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五分類可根據(jù)發(fā)作的類型分為中樞性，阻塞性，混合性呼吸暫停。中樞性呼吸暫停由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因?qū)е聼o呼吸運動。即由于沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳至呼吸機的始動呼吸的信號，無膈肌活動造成的肺泡通氣停止。早產(chǎn)兒是由于腦干控制呼吸的中樞發(fā)育不完善和早產(chǎn)兒周圍迷走刺激反應(yīng)低下所致。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五分類阻塞性呼吸暫停

有胸壁運動而無呼吸道氣流。由于上氣道梗阻阻斷肺泡通氣所造成，主要問題在咽部。是由于早產(chǎn)兒氣道發(fā)育特點，吸氣時上氣道塌陷造成?；旌闲院粑鼤和?/p>

是由中樞性和阻塞性兩方面因素引起。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五呼吸暫停的病因和發(fā)病機制（一）原發(fā)性呼吸暫停，多為中樞性腦發(fā)育不成熟1.與腦干神經(jīng)元的功能有關(guān)呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)腦干神經(jīng)元之間功能聯(lián)系不成熟，腦干聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)胎齡越小，傳導(dǎo)時間越長，隨胎齡增加傳導(dǎo)時間縮短，呼吸暫停發(fā)作逐漸少第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2.與對CO2的敏感性有關(guān)胎齡對CO2升高敏感性有關(guān)，胎齡越少，中樞越不成熟，對CO2升高敏感性越低，尤其低氧血癥時化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)更低，更易產(chǎn)生呼吸暫停3.與快眼球動相睡眠期有關(guān)未成熟兒快眼動作睡眠期占優(yōu)勢，呼吸不規(guī)則、肋間肌抑制潮氣量降低，中樞對血氧飽和發(fā)應(yīng)下降容易發(fā)生呼吸暫停第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五4.與上氣道呼吸機張力有關(guān)未成熟兒咽部肌肉發(fā)育差，肌力弱，頦舌肌張力低，呼吸過程中吸氣時維持咽部完全開放差，在快眼動作期時常引起梗阻性呼吸暫停發(fā)作5.與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）繼發(fā)性呼吸暫停1.肺部原發(fā)疾病引起的低氧血癥NRDS、肺廣泛萎陷、感染性肺炎等疾病造成的低氧血癥均可導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)作。當(dāng)上述疾病出現(xiàn)呼吸暫停發(fā)作時常為疾病惡化的征象。2.感染性疾病如敗血癥、化膿性腦膜炎等。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病窒息、早產(chǎn)兒腦室及腦室周圍出血、缺氧缺血性腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、驚厥、癲癇發(fā)作等均易導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)作。4.體溫調(diào)節(jié)異常環(huán)境溫度過高，箱溫突然上升，使早產(chǎn)兒皮膚溫度超過36.5。箱內(nèi)濕度太低或溫度太低，造成早產(chǎn)兒低體溫時均易引起呼吸暫停。5.胃腸道疾病如NEC或胃食管反流時易發(fā)生呼吸暫停。6.代謝紊亂早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉、代謝性酸中毒以及先天性代謝缺陷等均易導(dǎo)致呼吸暫停

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）繼發(fā)性呼吸暫停7.心血管疾患先天性心臟病如大血管轉(zhuǎn)位用前列腺素E保持動脈導(dǎo)管開放時可出現(xiàn)頻繁呼吸暫停。8.早產(chǎn)兒貧血醫(yī)源性失血，超過早產(chǎn)兒總血容量的10%時，因中樞灌注壓降低可引起呼吸暫停發(fā)作，早產(chǎn)兒晚期貧血也可導(dǎo)致嚴重呼吸暫停發(fā)作。9.藥物影響母親使用鎮(zhèn)靜藥或早產(chǎn)兒鎮(zhèn)靜藥用量太大、速度太快時可引起呼吸暫停。10.上氣道梗阻后鼻孔閉鎖、巨舌、Down綜合征肌張力降低等導(dǎo)致呼吸暫停。11.其他免疫接種等。

第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五呼吸暫停的監(jiān)護加強監(jiān)護可早期發(fā)現(xiàn)與治療呼吸暫停，提高治愈率，降低死亡率，減低或減少后遺癥。（一）心率、呼吸監(jiān)護設(shè)定呼吸暫停報警界值20s心率報警界值100次/分。（二）脈搏氧飽和度監(jiān)測

第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五呼吸暫停的檢查感染篩查、血糖、血鈣、血紅蛋白、胸片、頭顱超聲、動脈血氣、病毒篩查。如果治療后呼吸暫停還持續(xù)存在，應(yīng)考慮驚厥的存在，進行EEG檢查。

第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五呼吸暫停的處理第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五◆分度

●Ⅰ：自行緩解

●Ⅱ：刺激緩解

●Ⅲ：吸氧緩解

●Ⅳ：氣囊加壓緩解

第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（一）緊急處理一旦報警，就有必要對嬰兒進行緊急評估。如果檢查時仍有呼吸暫?；蛐膭舆^緩發(fā)生，一些輕微的刺激如搔足底能夠使呼吸恢復(fù)。如果懷疑嬰兒可能誤吸食物，頭部應(yīng)輕柔伸展，進行上呼吸道輕微吸引。如果經(jīng)過上述干預(yù)后，仍然存在呼吸暫?；蛐穆蕸]有恢復(fù)，需要使用復(fù)蘇囊或T型復(fù)蘇器或面罩復(fù)蘇，必要時需要插管治療。第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）非緊急時期的處理1.持續(xù)氣道正壓通氣（1）NCPAP（2）NIPPV（3）高流量鼻導(dǎo)管吸氧第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五輔助呼吸

在藥物治療無效,呼吸暫停頻繁發(fā)作,或伴呼吸衰竭時可予。

1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）

●指征：對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；

●參數(shù)：初調(diào)壓力為3-5cmH2O，F(xiàn)iO2為0.25-0.4。

第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2、機械通氣

●指征：對CPAP和藥物治療均無效者，需氣管插管機械通氣；

●參數(shù)：初調(diào)Fi020.25-0.4，PEEP2-3cmH2O，PIP10-15cmH2O，RR20-30次/分，吸氣時間0.4秒。然后根據(jù)血氣分析調(diào)整，維持血氧分壓在50-80mmHg。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五氧氣療法在新生兒，尤其早產(chǎn)兒診治中是普遍采用的治療措施，相同于藥物治療，而且是“危險的藥物”其副作用不可忽視，如引起急性或慢性肺損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）、神經(jīng)系統(tǒng)的顱內(nèi)壓增高，驚厥與昏迷等。例如，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP），以往稱為晶體后纖維增生癥，和接受用氧治療有關(guān)，使眼底血管增生、擴張變形、伸入玻璃體內(nèi)、纖維血管增生牽拉玻璃體出血，導(dǎo)致牽拉視網(wǎng)膜脫離。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五為了預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會緊急制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》出版，對早產(chǎn)兒用氧作了細致的規(guī)定，內(nèi)容包括用氧時間，用氧濃度和醫(yī)院必須有的監(jiān)測手段。監(jiān)測手段包括氧濃度監(jiān)測，血氧分壓監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五還要求充分尊重患者家長的知情選擇權(quán)；對本病要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。并規(guī)定所有用過氧的早產(chǎn)兒在出生后的第4周至第6周進行眼科醫(yī)生檢查，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五胎齡越小，體重越低，越容易合并此病，有報告胎齡〈33周，出生體重〈1500克易患此病，體重〈750克發(fā)生率高達90%以上；體重在1000～1200克發(fā)生率達45%左右。所以，務(wù)必嚴格用氧氣治療指征。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五（二）非緊急時期的處理2.呼吸興奮劑治療第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2.1咖啡因首選藥咖啡因,國外常用枸櫞酸納咖啡因,其優(yōu)點是半衰期長,可達100小時左右，對中樞刺激作用較氨茶堿作用強，更能使血漿達到穩(wěn)定狀態(tài)。每天用藥一次,咖啡因可減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù),降低CO2和H+濃度，提高每分鐘通氣量，不改變呼氣時間，咖啡因比氨茶堿有更強的呼吸刺激作用，副作用少。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五目前推薦咖啡劑量為10mg/kg（相當(dāng)于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因），24小時后給予單日維持量2.5mg/kg（相當(dāng)于枸櫞酸咖啡因5mg/kg）。使這一劑量在負荷量后血漿有效濃度達到8-14mg/L。咖啡因口服劑量10mg/kg，在30-120分鐘使血漿濃度達到6-10mg/L。因為咖啡具有脂溶性高，通過血腦屏障快，滲入腦脊液更為迅速。

第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五在維持量達到7-20mg/L時，靜脈維持量為2.5-5mg/kg每日1次應(yīng)注意靜脈注射時藥物不宜外滲，以避免壞死?？Х纫蛴袕姷拇碳づd奮呼吸中樞的作用還有促進膈肌收縮，防止膈疲勞的作用，其有效血濃度在5-25mg/L是穩(wěn)定的，血的藥濃度在<50mg/L一般無不良反應(yīng)。若血的藥濃度>60mg/L可出現(xiàn)副作用有煩躁不安、驚厥、心動過速等。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五比較少見的副作用有食管反流、便秘、尿液中尿鈉尿鈣排泄增加。目前,國內(nèi)產(chǎn)品苯甲酸鈉咖啡因可和膽紅素競爭白蛋白,有低蛋白血癥、黃疸嚴重的極低出生體重兒或超低出生體重兒應(yīng)慎用。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2.2氨茶堿氨茶堿主要作用刺激呼吸中樞，增加化學(xué)感受器對CO2的敏感性，興奮吸氣神經(jīng)元，增加呼吸頻率，提高通氣量，增加膈肌收縮，增加心臟搏出量及改善氧和作用。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五氨茶堿半衰期短，需要多次給藥。而早產(chǎn)兒氨茶堿半衰期可達30小時，比成人長5-6倍。副作用有煩躁、心動過速、低血壓、驚厥、胃腸道出血與高血糖。氨茶堿負荷量為5mg/kg,30分鐘以上靜脈滴注。8-12小時后再給以維持量2.5mg/kg·次,每日2-3次,用藥后0.5-1小時能達到穩(wěn)定血濃度,保持血濃度5mg/L。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2.3多沙普倫（doxapram）多沙普倫又稱嗎乙苯吡酮（doxapram），嗎啉吡咯酮。是一種主要通過外周化學(xué)感受器的作用，興奮呼吸中樞，興奮周圍化學(xué)感受器。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五推薦劑量為1-2.5mg/kg·h,呼吸暫?？刂坪罂勺们檫m當(dāng)減量，0.5-0.8mg/kg·h，無效時最大劑量可增加至2.5mg/kg·h。小劑量0.5-1.0mg/kg，刺激化學(xué)感受器，特別作用于頸動脈球，有增加每分鐘通氣量和潮氣量的作用，大劑量每小時1-1.5mg/kg，持續(xù)靜脈滴注。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五多沙普倫可增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，降低PaCO2，增加PaO2。但是多沙普倫在搶救呼吸暫停時不是首選藥物，該藥多用于成年人，而新生兒和嬰兒較少應(yīng)用；其副作用為興奮易激惹，煩躁不安、流涎、肝臟損傷、高血壓；口服易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、嘔吐、胃潴留等。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2.4納洛酮（ Naloxon）納洛酮是搶救新生兒窒息復(fù)蘇的常用藥物，早在1973年在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)嗎啡受體，1978年首次應(yīng)用納洛酮治療大白鼠內(nèi)毒素休克后，逐漸應(yīng)用臨床休克、心肺復(fù)蘇、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、嗎啡樣藥物中毒。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五納洛酮為羥二氯嗎啡衍生物，特異性嗎啡拮抗劑或者為競爭性阿片受體拮抗劑，溶解于水，呈酸性，血漿半衰期為60-90分鐘，持續(xù)作用時間約45-90分鐘進入靜脈后迅速分布全身，腦內(nèi)濃度為血漿的4-6倍。。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五納洛酮大部分在肝內(nèi)代謝，在肝內(nèi)于葡萄糖醛酸結(jié)合，形成納洛酮-3-葡萄糖醛酸經(jīng)尿排出。其作用為：拮抗所有嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制、縮瞳、總膽管痙攣、可阻斷嗎啡樣物質(zhì)與受體接觸拮抗嗎啡類鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五動物試證明納洛酮可對抗急性缺氧時左心室壓力下降，增加左心室的收縮功能，提高動脈平均壓力。使冠狀動脈血流增加，改善心肌缺氧；增加呼吸頻率，改善通氣障礙，降低PaCO2，緩解缺氧性呼吸衰竭；增加腦血流，能使缺氧后腦血流重新再分配。第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五納洛酮可用于：（1）孕母分娩前4小時內(nèi)有應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥物史引