肋骨骨折病人的護(hù)理

【相關(guān)理論】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折?，F(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)和體征【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。【體征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常活動(dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）?，F(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期四【病因和病理】

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。傳達(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者?，F(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期四治療原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期四一般護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù).保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。３.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.４.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變５.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期四病理1單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期四常見并發(fā)癥1、氣胸2、血胸現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期四氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來愈大，則稱為張力性氣胸?，F(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期四血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期四檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期四1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

處理原則現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期四胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期四胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔?，F(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期四胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義?，F(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期四拔管指征和方法

指征：1、無氣體2、液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)3、無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期四如何預(yù)防感染引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時(shí)更換引流瓶。嚴(yán)格無菌操作?，F(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期四常見護(hù)理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受損、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期四護(hù)理措施維持有效氣體交換(1)現(xiàn)場(chǎng)急救：采取緊急措施對(duì)危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，對(duì)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況若有異常，及時(shí)報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理?，F(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期四護(hù)理措施減輕疼痛遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時(shí)必須由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁?，F(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期四護(hù)理措施預(yù)防感染（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳痰。（3）對(duì)開放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥?，F(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期四如何指導(dǎo)有效咳嗽1、協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復(fù)方甘草合劑口服）現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期四如何指導(dǎo)呼吸功能鍛煉1、腹式呼吸：患者必須充分調(diào)動(dòng)腹部的膈肌進(jìn)行輔助呼吸，有利于提高吸氣量和有效通氣量，彌補(bǔ)通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時(shí)用力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，呼吸按節(jié)律進(jìn)行，要求深吸緩呼，吸呼比為1:2，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘。2縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出，可提高支氣管內(nèi)壓，防止支氣管過早萎縮，減少死腔通氣。3吹燭訓(xùn)練，坐椅上，嘴唇與蠟燭火焰高度一致，相距15-20CM，縮唇緩慢呼氣，使火苗向?qū)?cè)擺動(dòng)而不熄滅。每次練習(xí)距離增加10CM，直至90CM.4、吹氣球訓(xùn)練，簡(jiǎn)單方法?，F(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期四肋骨骨折術(shù)后的護(hù)理1、體位護(hù)理:麻醉未清醒前去枕平臥位，清醒后一般半臥位。2、病情觀察：根據(jù)病情每10-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，觀察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時(shí)聽診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現(xiàn)。3、呼吸道的護(hù)理：術(shù)后24-48小時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸及