腫瘤科病人的常見癥狀及護理呼吸困難

腫瘤科病人的常見癥狀及護理

鄧琛中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸困難（Dyspnea）1現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期二概念主觀上感覺：患者自覺空氣不足、呼吸費力?？陀^上表現(xiàn)：呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動2現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期二呼吸呼吸過程的組成1、外呼吸或肺呼吸：肺通氣及肺換氣2、氣體在血液中的運輸3、內呼吸或組織呼吸現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期二病因1.呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞⒎渭不?、胸廓疾病、膈運動障礙呼吸系統(tǒng)疾病

→肺通氣、換氣功能不全

→肺活量↓→血液中的含氧量↓以及二氧化碳濃度↑4現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期二分型呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難可分為三種類型：1、吸氣性呼吸困難：提示上呼吸道（喉、氣管與大支氣管）狹窄與阻塞現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期二分型三凹征的發(fā)生機理為：上呼吸道阻塞，致氣流不能順利入肺，當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內負壓極度增高，造成“三凹征”現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期二分型2、呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道阻塞性疾病，主要是由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期二分型3、混合性呼吸困難：主要見于廣泛肺實質或肺間質病變以及嚴重胸廓、膈肌、胸膜與神經-肌肉疾患現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期二病因2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴重心功能不全。3.中毒：各種原因所致的代謝性酸中毒、呼吸抑制劑中毒等。4.血液疾?。喝鏑O中毒、重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。5.神經－精神性疾病及肌性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經功能障礙。；。

現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期二腫瘤病人形成呼吸困難的原因1.癌癥本身引起

積液，壓迫，上腔靜脈阻塞，肺轉移，肺不張等

2.治療引起

手術、放療、化療所引起的并發(fā)癥10現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期二腫瘤病人形成呼吸困難的原因3.體力衰減引起

慢性疾病引起的貧血、肺部感染等4.其他原因引起

肥胖、胸壁畸形、神經系統(tǒng)的障礙、心理因素等現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期二分度一度：安靜時無呼吸困難，活動時出現(xiàn)二度：安靜時有輕度呼吸困難，活動時加重，無明顯缺氧癥狀，不影響睡眠及進食三度：安靜時有明顯呼吸困難，有明顯缺氧癥狀，不能入睡四度：呼吸極度困難，嚴重缺氧，BP↓，脈細弱，嚴重可致昏迷、心衰甚至死亡現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期二護理措施13現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期二一、減輕呼吸困難，維持呼吸道通暢

腫瘤引起的呼吸困難，首先考慮采取針對原發(fā)性腫瘤的特定治療方法，如放療、化療或皮質類固醇激素治療等，必要時應立即進行氣管切開或氣管插管術以維持氣道通暢，我們應針對相應治療完善各種護理措施。14現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理放療適應癥廣，不論腫瘤細胞形態(tài)如何，均可用在適合且需要的腫瘤病人身上。放療對于減輕因惡性腫瘤造成的呼吸困難有重要的作用，尤其是對于氣道內腫瘤（如小細胞肺癌及淋巴瘤），效果明顯。15現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理1.做好病人接受放療（體內照射療法、體外照射療法）的各種準備2.促進放療的安全防護

“病人-護士-家屬”安全防護

“時間-距離-屏障”護理原則16現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理3.在放療中（前-中-后等過程）應給予病人心理上的支持和健康教育，協(xié)助醫(yī)師處理放療導致的各種毒副反應。4.加強病人放療野皮膚的護理和觀察。17現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理5.保證病人順利接受放療，保證口腔粘膜及照射野皮膚完整，維持正常的營養(yǎng)支持。6.注意防治放射性皮炎、胃腸道反應、口腔并發(fā)癥、局部感染及放射性肺炎等。18現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理7.放射性肺炎及肺纖維化的表現(xiàn)及護理。行肺部放療時，肺的放射性纖維化是很難避免的，若范圍不大則影響輕微，常無明顯癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全等?，F(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理放射性肺炎是否發(fā)生與氣候因素、照射面積、部位、心肺功能等有關；照射部位位于肺門縱隔附近時易發(fā)生，肺尖部較少發(fā)生；慢性氣管炎、肺氣腫患者易發(fā)生；放療前或放療后并用化療藥如環(huán)磷酰胺、博來霉素、阿霉素、絲裂霉素等可降低肺的耐受量?，F(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理放射性肺炎分為急性和慢性兩個階段。(1)急性放射性肺炎：發(fā)生在治療后的3周，4~6周達到高峰，2~3月消退。常見癥狀是刺激性干咳，可能有低熱、盜汗及呼吸困難。若伴有感染則癥狀明顯加重，有突然高熱、胸痛、紫紺及氣急等。現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理(2)慢性放射性肺炎：主要因肺纖維化而造成的，表現(xiàn)為持續(xù)性、刺激性干咳及肺功能減退，通常于治療后的2~3個月出現(xiàn)，可持續(xù)多年。現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理放射性肺炎的防治關鍵在于“防”(1)嚴格掌握放射劑量：一般在5周內放射量為25Gy的常規(guī)劑量較為安全。(2)控制放射野，放射野越大發(fā)生率越高。(3)選擇適當?shù)恼丈渌俣纫悦恐軇┝?-10Gy為宜，一旦發(fā)現(xiàn)本病應盡早開始治療阻斷病程的進展，如已發(fā)生廣泛肺纖維化則預后不良?，F(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應立即停止放射治療。治療方法主要是對癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。早期應用糖皮質激素有效。一般采用潑尼松40mg/d，4次分服以后逐漸減量，3～6周為一療程。給予氧氣吸入能改善低氧血癥現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）放療的護理

家庭護理積極給予心理疏導要注意觀察病人的呼吸次數(shù)及深淺情況觀察體溫變化注意病人咳嗽的變化和伴隨癥狀保持室內清潔，空氣新鮮增加病人抗病能力，預防交叉感染現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期二（二）抗腫瘤化療的護理化療可控制腫瘤的發(fā)展、復發(fā)、轉移，提高治愈率，減輕病人痛苦，提高病人的生活質量26現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期二（二）抗腫瘤化療的護理1.了解抗腫瘤藥物的作用原理、毒性反應和病人的整體治療方案，按時、按量、按途徑準確給藥。2.密切觀察抗腫瘤藥物引起的肺纖維化的毒副反應，觀察病人的呼吸，尤其是接受放療后再行化療的病人，必要時給予吸氧，減輕肺毒性。27現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期二（三）氣管切開/氣管插管的護理腫瘤壓迫呼吸道出現(xiàn)嚴重呼吸困難，不能通過放療、化療來減輕癥狀者，立即行氣管切開/氣管插管。按氣管切開/氣管插管護理常規(guī)護理。28現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期二（四）維持病人舒適體位根據(jù)病情可采取半臥位、身體前傾的坐位、端坐位，或某些特殊的體位，如自發(fā)性氣胸這應采取健側臥位，大量胸腔積液者采取患側臥位等29現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理惡性腫瘤患者晚期多會出現(xiàn)胸腔積液，尤其是肺部及胸膜的惡性腫瘤，常規(guī)的化療難以控制，嚴重的直接危及患者生命。傳統(tǒng)治療方法是反復穿刺抽水，但反彈快，效果不夠理想。現(xiàn)臨床多采用胸腔穿刺引流及胸腔內灌注化療藥的方法，可有效抑制癌性積液產生，遏制胸水反復“回潮”?，F(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理1、術前向患者及家屬解釋說明操作目的及注意事項,手術的過程和手術中的配合及可能出現(xiàn)的不適等。注意保持病室內空氣新鮮，每日定時通風、換氣，定期空氣消毒。操作前要控制探視及其他人員在病室內走動，防止交叉感染?，F(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理2、術中（1）嚴格執(zhí)行無菌操作：最大無菌屏障（2）引流過程中應密切觀察患者生命體征的變化（3）保持引流通暢現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理注藥的護理（1）藥物準備:各類化療藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,充分溶解,劑量要準確（2）注射時要保證導管在胸腔內方可注藥（3）注藥完畢后夾畢引流管24小時,并囑患者左右翻身,經常變換體位,使藥物與胸腔膜全面接觸,以達到更好的療效現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理3、術后飲食指導:因患者一般為晚期惡性腫瘤，病程長，而反復發(fā)生的惡性胸水又造成大量蛋白質丟失，致全身情況較差、消瘦。指導病人盡可能多進高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物，以改善營養(yǎng)狀況，對消瘦明顯、低蛋白血癥的患者可給予胃腸外營養(yǎng)，如卡文、白蛋白等?，F(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理病情觀察（1）注意患者生命體征的變化及胸膜反應：常有輕度胸痛、低熱（2）注意患者血常規(guī)的變化（3）胃腸道反應：常有惡心、嘔吐，每次灌注化療藥后預防性使用止嘔藥，使患者在出現(xiàn)胃腸道反應前血液中止嘔藥物濃度達到高峰，以發(fā)揮最佳療效現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理引流管的護理及并發(fā)癥的觀察（1）嚴格無菌操作，防止導管感染的發(fā)生（2）引流液的觀察:每日詳細記錄引流液的性質、顏色及量（3）每次放液不超過1000ml，術中及術后注意有無復張性肺水腫的出現(xiàn)?，F(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理復張性肺水腫（RPE）是繼發(fā)于各種原因所致的肺不張之后，在肺迅速復張時或復張后發(fā)生的急性非心源性肺水腫。肺迅速復張→肺泡表面活性物質↓

→肺毛細血管通透性↑→過量液體滲透至肺泡間質

→肺水腫現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期二（五）胸腔穿刺引流及注藥的護理復張性肺水腫起病急、進展快,嚴重者可發(fā)生急性呼吸衰竭。絕大多數(shù)的復張性肺水腫均發(fā)生在胸腔閉式引流大量排氣、排液后。臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸悶,氣促,明顯呼吸困難,頻繁咳嗽,咳出白色或粉紅色泡沫痰,煩躁不安,心率增快,至120～160次/min,脈搏氧飽和度下降致65%～85%,血氣分析提示PaO2<60mmHg,肺部聽診現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期二（六）保證休息，穿著適當，穩(wěn)定病人情緒，指導其采取放松技巧如吸氣動作應緩慢、撅嘴呼吸等。39現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期二二、氧療的觀察和護理氧氣療法常規(guī)用于治療呼吸困難病人，正確的氧療可緩解癥狀，提高病人的活動耐力和對治療的信心。常用鼻導管氧氣吸入療法，一般氧流量為2-4L/min，嚴重呼吸困難病人采用面罩吸氧、機械輔助通氣。40現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期二輕度呼吸困難伴輕度發(fā)紺中度呼吸困難伴明顯發(fā)紺重度呼吸困難伴明顯發(fā)紺PaO2>50-70mmHg，PaCO2>50mmHgPaO2：35-50mmHg，PaCO2>70mmHgPaO2<30mmHg，PaCO2>80mmHg給予低流量鼻導管吸氧給予低流量鼻導管吸氧，必要時加大氧流量，氧濃度為25%-40%可給予持續(xù)低流量吸氧，氧濃度為25%-40%，并間斷加氧或人工呼吸給氧，對不伴二氧化碳潴留者，可加大氧流量至4-6L/min41現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期二二、氧療的觀察和護理氧療的副作用(1)二氧化碳潴留(2)吸收性肺不張(3)呼吸道分泌物干燥(4)晶狀體后纖維組織增生現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期二二、氧療的觀察和護理(5)氧中毒：早期表現(xiàn)為氣管刺激癥狀，如難以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后銳痛等

長期吸入高濃度氧

→肺泡表面活性物質↓→纖毛活動被抑制

→肺毛細血管充血、通透性↑→肺泡內滲液

→肺水腫

→肺間質纖維化現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期二二、氧療的觀察和護理加強心理護理，口腔護理（特別是接受面罩吸氧者）；觀察病人缺氧癥狀的改善情況，完善有關記錄。44現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期二三、藥物治療的觀察和護理用藥期間應密切監(jiān)測病人的呼吸情況、伴隨癥狀和體征，以判斷療效，主要不良反應，掌握藥物配伍禁忌。45現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期二（一）支氣管擴張劑β2腎上腺素能受體激動劑茶堿類抗膽堿類常用藥物腎上腺素和異丙腎上腺素等普通茶堿片長效茶堿等異丙托溴銨護理要點心跳加快、心肌氧耗增加、心律不齊等惡心、腹部不適、納差，應餐后服用松弛作用強，起效慢，一般用氣霧劑或霧化溶液吸收46現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期二（二）止痛劑疼痛與呼吸困難有相加作用，成功控制疼痛可減輕病人呼吸困難的感覺，使用適當?shù)闹雇此幬镉行У目刂铺弁?，可改善呼吸形態(tài)，提高換氣及血液中含氧量，減輕病人呼吸不適感。47現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期二（三）抗生素腫瘤病人常并發(fā)細菌感染，臨床表現(xiàn)