脊髓亞急性聯(lián)合變性

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）

(subacutecombineddegeneration)現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期四脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）

是維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及脊髓后索、側(cè)索白質(zhì)及周圍神經(jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺障礙，痙攣性截癱，周圍神經(jīng)病變，感覺性共濟(jì)失調(diào)。常伴有貧血。中老年多發(fā)，亞急性起病?，F(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期四概述后索：本體感覺+深感覺—踩棉花薄束：傳導(dǎo)下肢軀干下部的沖動楔束：傳導(dǎo)上肢軀干上部的沖動現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期四概述側(cè)索：脊髓丘腦束：痛、溫、觸覺脊髓小腦前束：本體感覺脊髓小腦后束：深感覺皮質(zhì)脊髓側(cè)束：前角細(xì)胞運動紅核脊髓束：肌肉緊張和運動協(xié)調(diào)延髓脊髓束：作用不清現(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制VitB12缺乏：正常人每日需要量1~2μg(2~7μg)，體內(nèi)總存儲量3~6mg，停止攝入5年以上才會出現(xiàn)臨床癥狀。現(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制

VitB12是人體核蛋白合成和髓鞘形成中必須的二種酶（甲硫氨酸合酶和甲基丙二酰輔酶A）的輔助因子。催化甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA，也影響脂肪酸的合成。VitB12缺乏，神經(jīng)髓鞘的合成受阻，正常細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)髓鞘出現(xiàn)退行性變化。VitB12缺乏，血紅蛋白合成障礙，惡性貧血?，F(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)因子因素：自身免疫功能紊亂，抗胃壁細(xì)胞抗體或抗內(nèi)因子抗體。先天性內(nèi)因子缺乏。胃部或回腸疾病。營養(yǎng)不良?，F(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制

蛋白質(zhì)胰蛋白酶，胃酸

↑VitB12+蛋白質(zhì)→VitB12+內(nèi)因子（IF,intrinsicfactor）↓回腸吸收B12-T(II)復(fù)合物←B12+轉(zhuǎn)鈷胺素II←與IF分離↓細(xì)胞表面受體進(jìn)入細(xì)胞

羥鈷胺素現(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期四病因及發(fā)病機(jī)制Vit.B12缺乏Vit.B12攝入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代謝障礙核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變血紅蛋白合成障礙巨細(xì)胞低色素性貧血SCD現(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)中年以上起?。?0~70歲），無性別差異。亞急性或慢性進(jìn)展。1、

周圍神經(jīng)癥狀：對稱性的末梢神經(jīng)主觀和客觀感覺障礙。下肢重，持續(xù)性。2、

脊髓癥狀：1)

后索：深感覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)，Rombergsign(+)，肌張力低。2)

側(cè)索：錐體束征3)視神經(jīng)癥狀：視力減退，暗點，失明?，F(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)4、大腦半球白質(zhì)癥狀：精神癥狀：易怒，抑郁，幻覺，精神混亂，偏執(zhí)，認(rèn)知功能差，妄想，躁狂，癡呆。5、晚期：括約肌功能障礙，Lhermittesign(+)。（屬于感覺異常，指的是被動屈頸時會誘導(dǎo)刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部甚至到大腿前部，稱為萊爾米特征（Lhermittesign），是因屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高使脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹所致，也是多發(fā)性硬化（MS）較特征性的癥狀之一。）6、內(nèi)科癥狀：貧血或正常。消化道癥狀。現(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)臨床癥狀巨細(xì)胞低色素性貧血運動感覺障礙精神癥狀膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、腹瀉、舌炎雙下肢無力踩棉花感四肢末端持續(xù)、對稱感覺異常雙下肢不全硬癱易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂現(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期四病理改變后索和側(cè)索的白質(zhì)（薄束、楔束，錐體束，脊髓小腦束）、周圍神經(jīng)緩慢髓鞘脫失，以及軸突變性。初期為散在，后融合成海綿狀壞死灶。中胸段受累最早、最重；頸段輕，只累及薄束；腰段只累及錐體束。嚴(yán)重的可累及視神經(jīng)和大腦白質(zhì)?，F(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期四輔助檢查周圍血象及骨髓涂片檢查：提示巨細(xì)胞低色素性貧血，血網(wǎng)織紅細(xì)胞減少血清Vit.B12含量減低（正常：140~900μg/L，<100μg/L有意義。）MRI:脊髓呈T1低信號、T2高信號胃液分析：胃酸缺乏；血中可檢測到抗壁細(xì)胞或IF抗體。電生理：現(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期四脊髓MR表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期四脊髓MR表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷中年以后亞急性起病脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損癥狀體征大細(xì)胞貧血VitB12+葉酸后癥狀改善現(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷鑒別診斷：脊髓壓迫癥：有神經(jīng)痛和感覺障礙平面。腦脊液動力學(xué)實驗呈部分梗阻或者完全梗阻，腦脊液蛋白升高，椎管造影及MRI檢查可做鑒別現(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷鑒別診斷多發(fā)性硬化：起病急，有明顯的緩解復(fù)發(fā)交替的病史，一般不伴有對稱性周圍神經(jīng)損害。首發(fā)癥狀多為視力減退，可有眼球震顫、小腦體征、錐體束征等，MRI及腦干誘發(fā)電位有助于鑒別現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷鑒別診斷：周圍神經(jīng)病：可類似脊髓亞急性聯(lián)合變性中的周圍神經(jīng)損害，但無病理征，亦無后索及側(cè)索的損害表現(xiàn)，無貧血及維生素B12缺乏的證據(jù)現(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期四治療病因治療藥物治療其他治療現(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期四病因治療戒酒；增加營養(yǎng)；萎縮性胃炎可服胃蛋白酶合劑或飯前服用稀鹽酸合劑10ml，tid。現(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期四藥物治療一旦確診或擬診本病應(yīng)立即予大劑量維生素B12方法：維生素B12500-1000ug/d,im,2-4周維生素B12500-1000ug，2-3次/周，im2-3個月維生素B12500ug2次/日，po,2-3個月維生素B12吸收障礙者需終生用藥

現(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期四藥物治療

(1)加用維生素C，可提高維生素B12的療效。(2)有惡性貧血的病人可加用葉酸，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯時要慎用或不用。(3)對于有胃酸缺乏者，可用胃蛋白酶合劑等?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期四藥物治療貧血患者服用鐵劑：硫酸亞鐵0.3-0.6g,po,Tid或者10%枸櫞酸鐵劑溶液10ml,po,Tid現(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期四