打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鞣桨?/h1>

上傳人：愛***

認證信息

認證類型：個人認證

認證主體：鄧**（實名認證）

IP屬地：重慶

IP屬地：重慶 上傳時間：2023-04-10 格式：DOCX 頁數(shù)：5 大小：21.89KB 積分：15 舉報 版權申訴

打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理工作方案按照市xx關于打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鲿h統(tǒng)一部署，根據(jù)《市xx辦公廳印發(fā)關于全市開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鞣桨傅耐ㄖ肪?，為切實保障人民群眾就醫(yī)需求，維護醫(yī)?；鸢踩?，決定在全區(qū)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鳌Ｒ?、工作目標以定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員為主要清查對象，集中資源力量，聚焦重點問題，逐一排查定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為。力爭醫(yī)?；疬`規(guī)使用、不良醫(yī)療服務行為等違法違規(guī)行為得到明顯遏制，醫(yī)保領域風氣、服務質量、服務標準得到明顯提升。全面推行智能監(jiān)控全覆蓋，開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設試點，探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設路徑，為全面實施基金長效監(jiān)管打下堅實基礎。工作機制為加強對此次專項治理工作的組織領導，建立區(qū)專項治理工作聯(lián)席會議（以下簡稱區(qū)聯(lián)席會議）制度，其主要職能是在區(qū)xx領導下，統(tǒng)籌協(xié)調專項治理工作，促進部門協(xié)作配合、信息共享；聽取各有關部門專項治理工作開展情況，指導、督促、檢查有關政策措施的落實；通報欺詐騙取醫(yī)保基金案件有關情況。區(qū)聯(lián)席會議由區(qū)xx分管副區(qū)長擔任召集人，區(qū)醫(yī)保局牽頭，區(qū)委宣傳部、xx公安分局、xx社保處、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)城管局、各街道辦事處為成員單位，各成員單位有關負責人為區(qū)聯(lián)席會議成員。區(qū)聯(lián)席會議下設辦公室，在區(qū)醫(yī)保局辦公，由該局主要負責人兼任主任，承擔聯(lián)席會議日常工作。xx公安分局：會同相關部門加強醫(yī)保領域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法偵辦醫(yī)保領域發(fā)生的刑事案件；完成區(qū)聯(lián)席會議安排的其他工作。xx社保處：參與專項治理工作，提供專項治理有關信息數(shù)據(jù)，落實各項檢查內容，根據(jù)有關規(guī)定，做好違規(guī)違約的處理；完成區(qū)聯(lián)席會議安排的其他工作。區(qū)衛(wèi)健局：參與專項治理工作，按“一案多查”原則對專項治理發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構、違規(guī)醫(yī)務人員依法依規(guī)進行處理；完成區(qū)聯(lián)席會議安排的其他工作。區(qū)市場監(jiān)管局：參與專項治理工作，按“一案多查”原則對專項治理發(fā)現(xiàn)的違規(guī)藥店及相關違規(guī)人員依法依規(guī)進行處理；完成區(qū)聯(lián)席會議安排的其他工作。區(qū)醫(yī)保局：履行區(qū)聯(lián)席會議辦公室職責；具體指導、督促全區(qū)各級醫(yī)保機構開展專項治理各項檢查和處理工作；對專項治理中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保有關法律法規(guī)行為實施行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送有關機關處理。區(qū)委宣傳部、區(qū)城管局、各街道：做好“打擊欺詐騙保維護醫(yī)?；鸢踩睘橹黝}的宣傳工作；完成區(qū)聯(lián)席會議安排的其他工作。三、工作任務（一）檢查定點醫(yī)療機構對二級（含）以上公立定點醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。對基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為。對社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤z查定點零售藥店重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。檢查醫(yī)師及參保人員對醫(yī)師，重點查處開大處方、串換項目、過度檢查、過度給藥等行為。對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。（四）核查扶貧和社會救助領域重點查處采取隱瞞、虛報等手段騙取醫(yī)療救助資金等行為。四、工作步驟（一）籌劃準備階段（4月上旬）。區(qū)xx成立工作專班，協(xié)調各相關部門健全工作機制，明確責任分工，全面啟動專項治理工作。召開xx區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理工作聯(lián)席會，制定xx區(qū)具體專項工作方案。（二）自查和檢查階段（4月中旬—6月下旬）。組織轄區(qū)定點醫(yī)療機構和藥店，針對診療手段和臨床路徑不規(guī)范、臺賬不完備、監(jiān)控設備不到位等問題，圍繞醫(yī)保政策進行對標對表，自查自糾，認真檢查支付行為是否標準、支付費用是否合理。5月10日前，各醫(yī)藥機構完成自查自糾，上交《自查報告》和《承諾書》，自查報告中須列明自查項目及違規(guī)項目、違規(guī)金額，按規(guī)定時間節(jié)點完成整改。專項行動工作組將采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。（三）交叉檢查階段（6月下旬—8月下旬）。組成檢查小組，邀請人大代表、政協(xié)委員、特約監(jiān)督員參與，按照市聯(lián)席會議統(tǒng)一安排，做好交叉檢查工作，做好迎接其他區(qū)工作組的交叉檢查工作。對檢查問題較多的，要從嚴從重處理；并將有關情況上報市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I導小組辦公室。（四）專業(yè)機構復核階段（8月下旬—9月下旬）。根據(jù)市聯(lián)席會議的要求，組織轄區(qū)定點醫(yī)藥機構迎接由第三方力量組成的復核小組的抽查工作。（五）迎接省級抽查復查階段（10月）。按照全市統(tǒng)一部署和要求，認真準備，積極配合，迎接省抽查復查工作。五、工作要求（一）推進部門聯(lián)動。各有關部門要高度重視專項治理工作，明確專人負責，定期召開工作會議，研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀，落實出臺醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施，健全聯(lián)動工作機制，形成工作合力。各有關部門要定時向區(qū)聯(lián)席會議辦公室報告專項治理進展情況，由其匯總后報區(qū)xx及市聯(lián)席會議辦公室。（二）規(guī)范舉報處理。全區(qū)集中設立投訴舉報電話，安排專人值守、登記，對上級交辦和接到的舉報線索逐一核查處理，建立臺賬，限時辦理，辦結銷號。（三）嚴格依法處理。堅持發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光