直腸癌放射治療臨床路徑

PAGE直腸癌放射治療臨床路徑一、直腸癌放射治療臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為中、下段直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0），行放射治療。1.對(duì)保肛困難、臨床分期T3-4N0或者T1-4N1-2的直腸癌，應(yīng)推薦行術(shù)前同步放化療。2.對(duì)術(shù)后病理分期T3N0或者T1-3N1-2的病例，應(yīng)推薦行術(shù)后同步放化療。3.不可切除的局部晚期直腸癌放化療綜合治療。4.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性腫瘤局部放療。5.晚期直腸癌姑息放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010）》，NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）》等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲/或內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴細(xì)胞瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（3）轉(zhuǎn)移性直腸腫瘤：庫肯伯氏瘤較為常見。（三）選擇放療方案。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010）》，NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年第一版）》,以及《腫瘤放射治療學(xué)（第四版）》等。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0直腸癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）放射治療前準(zhǔn)備。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能；（3）腫瘤標(biāo)志物；（4）心電圖、胸片；（5）盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描；（6）上腹部CT增強(qiáng)掃描或腹部超聲檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖；（2）凝血功能；（3）ECT骨掃描；（4）臨床需要的其他檢查項(xiàng)目。3.簽署放射治療及其他相關(guān)同意書。（七）放射治療方案。1.術(shù)前同步放化療：推薦行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療。照射范圍應(yīng)包括腫瘤以及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)域。照射劑量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，可選擇性局部加量5.4Gy/3f，或采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)同步給予到相當(dāng)?shù)恼丈鋭┝俊?.術(shù)后放化療：術(shù)后化療推薦行5-Fu或卡培他濱，照射范圍為瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量同術(shù)前放化療。放療最好在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始。3.T4或局部不可切除的腫瘤，應(yīng)先行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療，照射范圍和劑量同術(shù)前放療，然后評(píng)價(jià)可切除性，若仍不可切除，應(yīng)加量同步放化療，腫瘤局部劑量可加到60-70Gy。4.復(fù)發(fā)性直腸癌：吻合口復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)病灶不可切除，且既往未行盆腔放療，可行同步放化療（劑量同術(shù)前放化療），再評(píng)估手術(shù)可能性。若不可切除，腫瘤局部劑量可加到60Gy。盆腔復(fù)發(fā)，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴(kuò)大野照射DT50Gy后，復(fù)發(fā)灶局部加量照射（至60-70Gy）。若曾經(jīng)接受盆腔放療，則行局部放療DT40-60Gy。放療期間可同期化療。5.盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶：可配合腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科行局部放射治療，如肺肝轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在正常組織耐受的前提下可行放療。（八）放射治療技術(shù)。1.有條件的地區(qū)，推薦使用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。2.常規(guī)放療技術(shù)：（1）定位前準(zhǔn)備：定位前1小時(shí)，依據(jù)個(gè)人的情況間斷飲水約500-800ml使膀胱充盈，后續(xù)治療期間仍保持同樣的膀胱充盈狀態(tài)。（2）體位：俯臥位，推薦使用腹部定位板(bellyboard)。（3）射野設(shè)計(jì)：推薦三野照射技術(shù)。3.三維適形。4.臟器保護(hù)。膀胱V50%<50Gy，股骨頭V50<50Gy。應(yīng)盡量減少射野中的小腸，其劑量V50<20-30Gy，Vmax<45-50Gy。（九）放射治療中的檢查和副反應(yīng)的治療處理。1.至少每周一次體格檢查。2.每周復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查肝腎功能。3.密切觀察病情，針對(duì)急性副反應(yīng)，給予必要的治療，避免可治療的副反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治