阿爾茨海默病AD的影像學(xué)診斷

郝振亮

北京協(xié)和醫(yī)院放射科

阿爾茨海默?。ˋD）的影像學(xué)診斷現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期五

一、AD的概況現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆高齡◆受教育水平低

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女性多于男性◆有家族史（高4倍）

◆有頭部外傷史（高2倍）◆心臟病患者

◆其它：貧窮、喪偶、鋁攝入過多、母親為高齡產(chǎn)婦、患糖尿病、甲狀腺疾病、情感性精神病、抑郁癥等AD的病因現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期五

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老年斑◆神經(jīng)原纖維纏結(jié)◆腦萎縮此三種改變均缺乏特征性，亦可見于其它腦退行性疾病、甚至正常老年人AD的基本病理改變現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期五

大腦皮質(zhì)對稱性萎縮，但是皮質(zhì)厚度仍在正常范圍，顯微鏡下觀察皮層大神經(jīng)元和突觸喪失腦萎縮現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期五

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大小為50～200μm

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中心為βA4-淀粉樣蛋白，以類淀粉樣物質(zhì)為核心

◆老年斑周圍有反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞和變性軸索和樹突

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主要沉積于大腦皮質(zhì)第II、III和V層細(xì)胞外老年斑現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期五

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位于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)

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異常磷酸化的τ蛋白凝聚物形成雙螺旋細(xì)絲樣結(jié)構(gòu)神經(jīng)原纖維纏結(jié)現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白沉積形成老年斑與遺傳有關(guān)在14、19和21號染色體上有變異

◆

神經(jīng)原纖維纏結(jié)與細(xì)胞信號傳遞系統(tǒng)異常有關(guān)

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其它致病因素和作用機(jī)理AD的發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期五◆隱匿起病◆65～70歲發(fā)病

◆癡呆表現(xiàn)：記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降、計算力、理解力和判斷力等損害、人格改變AD的主要臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期五

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輕度：工作和社會交往能力明顯下降

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中度：日常生活需要他人一定的照顧

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重度：完全喪失獨立生活能力AD的病情分度現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期五符合美國國立神經(jīng)病學(xué)及語言障礙和卒中研究所（NINCDS）和Alzheimer病及其它相關(guān)疾病協(xié)會(ADRDA)聯(lián)合小組制定的“可能AD”診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)協(xié)會診斷和統(tǒng)計手冊第四版修訂版

診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期五

經(jīng)臨床和神經(jīng)心理檢查確定為癡呆，記憶力下降，有兩種或兩種以上的認(rèn)知功能損害，發(fā)病年齡通常60歲以上，排除其它器質(zhì)性腦病擬診AD的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期五

患者有特殊認(rèn)知功能（例如：失語、失用或失認(rèn)）的進(jìn)行性減退，伴行為異常改變和生活能力下降，家族中有類似病史。腰穿腦壓正常，腦電圖正常、或有非特異性改變（如慢波增加等）支持?jǐn)M診AD的條件現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期五

排除其它癡呆后，患者的癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，出現(xiàn)精神異常（如：抑郁、失眠、幻覺），情感異常及性功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)異常（如：肌張力增高、肌震攣及步態(tài)異常等）或在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，而頭顱CT檢查正常，則支持AD的診斷現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期五

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患者突然或卒中樣起病

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病程早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、癲癇或步態(tài)異常等排除擬診AD的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

起病或在病程中沒有可導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)、精神及全身疾病◆

雖然患者合并全身或腦損害，但是不能用其解釋癡呆的病因◆

出現(xiàn)無誘因的單項認(rèn)知功能損害可疑AD診斷的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆臨床表現(xiàn)符合AD的擬診標(biāo)準(zhǔn)

◆腦活檢或尸檢有明確病理改變確定AD診斷的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期五AD的神經(jīng)心理學(xué)檢查

癡呆診斷量表

現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期五

總共有30項測試內(nèi)容，包括定向力、短時記憶力、注意力、計算力、語言表達(dá)力和操作能力等。測試評分總計30分，文盲17分，小學(xué)文化程度20分，中學(xué)以上文化程度24分診斷為癡呆簡短精神狀態(tài)量表（MiniMentalStateExamination，MMSE）現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期五尚無治療AD十分有效的藥物人們一直在尋找早期診斷的指標(biāo)，并力圖加以治療以延緩其發(fā)展AD的治療現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

AD確診依賴于尸檢病理檢查結(jié)合臨床資料◆

腦活檢行病理學(xué)檢查確診AD十分困難◆

臨床診斷的準(zhǔn)確率僅為80％左右◆

在活體狀態(tài)下尚缺乏診斷AD的準(zhǔn)確手段◆

影像學(xué)檢查對AD的診斷有重要意義AD的診斷現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆局灶性和/或彌漫性萎縮◆

腦室擴(kuò)張（提示腦白質(zhì)萎縮）為主髓鞘纖維減少，細(xì)胞外間隙增寬，毛細(xì)血管壁變薄◆腦溝、池、裂增寬（提示灰質(zhì)萎縮）神經(jīng)元數(shù)量無明顯減少，但代謝減低◆萎縮從40-60歲之間開始，無性別差異二、正常腦老化的影像表現(xiàn)

腦萎縮現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆MRI的彌散成像顯示腦室周圍、額葉和胼胝體膝部及壓部的彌散各向異性減低

◆全腦表觀彌散系數(shù)(ADC)平均值直方圖顯示老年組比青年對照組下降，最大峰值減低

◆

ADC平均值與年齡呈顯著線性相關(guān)關(guān)系，而ADC

最大峰值與年齡呈負(fù)相關(guān)

◆深部腦白質(zhì)和基底節(jié)出現(xiàn)T2WI和FLAIR高信號

正常老化的其他影像表現(xiàn)

現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期五AD影像學(xué)檢查的目的AD嚴(yán)重程度分級

監(jiān)測疾病進(jìn)展做出預(yù)后判斷評價干預(yù)治療的效果

現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期五◆定性觀察：只能分輕、中、重度◆定量測量：線性，面積，體積測量

◆須注意年齡、性別和顱腔體積對測量結(jié)果的影響

AD的影像學(xué)診斷

現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期五三、AD的影像學(xué)研究現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期五AD的CT研究直接顯示腦萎縮進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)線性測量由于軟組織分辨力不佳價值有限現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)清楚，有利于進(jìn)行測量研究，準(zhǔn)確顯示AD的腦萎縮改變◆應(yīng)用MRI進(jìn)行AD早期診斷、鑒別診斷和發(fā)病機(jī)制研究，是國際的熱點課題之一AD的MRI研究現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期五

MRI的T1加權(quán)像顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)清楚，有利于進(jìn)行測量研究T1加權(quán)像顯示腦灰質(zhì)呈灰色中等信號，腦白質(zhì)呈白色較高信號，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔呈黑色低信號T2加權(quán)像有利于顯示病灶，在T2加權(quán)像上，腦灰質(zhì)呈灰色中等信號，腦白質(zhì)呈黑色低信號，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔呈白色高信號PD加權(quán)像的信噪比最高，但組織的對比分辨率較低，臨床應(yīng)用較少現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期五應(yīng)用MRI進(jìn)行AD患者的診斷和鑒別診斷以T1加權(quán)像為主，結(jié)合選擇不同的切層方位能全面顯示AD患者病理形態(tài)學(xué)的改變。也可以應(yīng)用GE脈沖序列三維掃描獲取T1的容積數(shù)據(jù)，再進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀位層面的重建，然后進(jìn)行腦特定部位結(jié)構(gòu)的測量研究現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期五

結(jié)構(gòu)性成像的測量指標(biāo)內(nèi)顳葉主要是海馬和海馬周圍CSF間隙的測量線性測量指標(biāo)：海馬高度、顳葉寬度、溝回間距、內(nèi)顳葉厚度等體積測量指標(biāo)：海馬、杏仁核、內(nèi)嗅皮層等結(jié)構(gòu)；其他指標(biāo)：海馬旁回、顳上回溝周圍皮層面積、扣帶回面積

根據(jù)腦萎縮情況能區(qū)分輕、中、重度癡呆

MRI的影像學(xué)診斷

現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期五

第一部分研究正常尸體腦標(biāo)本MRI測量與組織學(xué)檢查的對照研究

現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆

MRI測量內(nèi)嗅皮質(zhì)面積和皮層厚度與病理測量值相關(guān)良好

◆

正常人老年前期和老年期內(nèi)嗅皮質(zhì)的相應(yīng)測量值無顯著性差異

◆

提示AD的病程可能與正常人的老化過程不同結(jié)果現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期五

輕度AD患者腦MRI線性測量的診斷價值

第二部分研究現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期五

內(nèi)顳葉最小厚度海馬回鉤間距

海馬高度脈絡(luò)裂寬度

側(cè)腦室顳角寬度

測量指標(biāo)現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期五

鑒別AD與正常人的最敏感指標(biāo)是側(cè)腦室顳角寬度增加

側(cè)腦室顳角寬度增加與脈絡(luò)裂寬度、海馬回鉤間距和大腦橫徑增加共同診斷AD的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.4%、85.0％and85.7%

結(jié)果

現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期五

海馬和顳葉萎縮的MRI線性測量是診斷輕度AD的有用方法之一

結(jié)論現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期五第三部分研究AD患者和正常對照者的MRI腦體積測量現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期五杏仁核(AMY)海馬(HF)內(nèi)嗅皮層(EC)海馬旁回(PHG)顳葉(TL)側(cè)腦室顳角(TH)側(cè)腦室體部(LVB)III腦室(TV)所有測量指標(biāo)均經(jīng)部分顱內(nèi)容積標(biāo)準(zhǔn)化處理MRI體積測量指標(biāo)現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期五

隨正常腦老化進(jìn)程，內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)有輕度萎縮

AD患者的內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)顯著萎縮

MRI內(nèi)顳葉體積測量診斷AD良好方法

結(jié)論現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期五

AD患者的所有測量指標(biāo)均顯著萎縮

內(nèi)嗅皮層是內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)中萎縮最嚴(yán)重的部位

MRI體積測量診斷AD的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為：97.0%，93.9%和95.5%

結(jié)果現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期五58PET診斷頭CT或MRI可見腦萎縮和腦室擴(kuò)大，PET可顯示病變區(qū)葡萄糖代謝明顯下降。（圖A為正常人的頭部CT及PET；圖B為阿爾茨海默病患者的頭部CT及PET)現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期五新報告顯示，中國人老年癡呆患病率、癡呆亞型分布比率與國際無差異，65歲以上每100人中有4.8人患AD，是VaD的4.36倍。

MostcommoncauseofdementiaDefectiveprocessingofamyloidprecursorproteinAffectshippocampus/parahippocampalcortex,cerebralcortexDementia,anxiety,hallucinations,delusions,tremorDxisclinical;MRusedtoruleoutothercausesofdementiaTx:cholinesteraseinhibitors;antidepressants/antipsychotics現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期五

Alzheimer病是癡呆最常見的類型，包括過去的早老性癡呆和老年性癡呆。病理上改變有神經(jīng)纖維纏結(jié)，老年斑脂褐質(zhì)積聚等。早期診斷Subtleabnormalitiese.g.inMCI病程分期和進(jìn)展程度觀察：早期AD患者呈兩側(cè)顳頂葉對稱性代謝減低，部分患者可呈不對稱減低，隨著病程的進(jìn)展，累及的部分越多；FDGPET同時可以進(jìn)行病程分期。鑒別診斷（Alzheimer’sdisease(mostfrequent,>50%)Multi-infarctdementiaFronto-temporaldegeneration(includingPick‘sdisease)DementiawithLewybodiesDepressionintheelderlyFDGPETinAD現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期五BraakStagingofADNeurofibrilsandplaquesaccumulateovertime:Transentorhinal（穿內(nèi)嗅帶）Entorhinal(內(nèi)嗅葉皮層)Hippocampus（海馬）RemainingLimbicregionsCortical（邊緣區(qū)皮層）Primarymotorandsomatosensory（運動感覺皮層）Occipitalcortex（枕葉皮層）現(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期五BiomarkersusedforclinicaltrialsAmyloidimaging（最為期望的藥物）Aβaccumulationinfrontal,temporal,posteriorcingulategyrus,andparietalofgraym