腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的防治課件

腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物

重癥不良反應(yīng)的防治

腎上腺糖皮質(zhì)激素具有生理應(yīng)急調(diào)節(jié)作用、廣泛的抗炎癥作用、抗過敏作用、抑制免疫作用及抗增生作用，常運(yùn)用于治療各類應(yīng)激反應(yīng)、免疫性疾病和炎癥狀態(tài)。廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是皮膚、風(fēng)濕、免疫等疾病的治療，治療作用顯著。但不適當(dāng)?shù)氖褂没蜷L期大劑量使用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至危及生命。應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。應(yīng)用前必須明確以下問題。1．了解腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物在重癥疾病治療中的應(yīng)用矛盾、及對臨床檢驗(yàn)的影響。2．腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物是對癥治療藥物，并不是針對病因治療的藥物，主要是通過抑制炎癥反應(yīng)來治療某些疾病，不應(yīng)忽視對疾病病因的治療。3．腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物對癥狀的緩解效果雖明顯但易抑制體內(nèi)的皮質(zhì)激素分泌，如果驟然停藥很可能使病情反復(fù)或加重。4．由于腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物對機(jī)體的多種組織器官有多方面的影響，在治療疾病的同時會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)。須嚴(yán)格監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生。5．幫助患者及家屬正確理解腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的治療效果及風(fēng)險(xiǎn)。將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最小。使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物前必須明確的問題監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng)控制病因及誘因控制可能存在的相對禁忌證生命體征的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測感染監(jiān)測糖皮質(zhì)激素類藥物系統(tǒng)應(yīng)用的適應(yīng)證主要適應(yīng)證：

1．皮膚變態(tài)反應(yīng)：

(1).Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、過敏性休克、速發(fā)型免疫性接觸性反應(yīng)、季節(jié)性再發(fā)性面部皮炎。

(2).Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹性血管炎、皮膚血管炎、血清病樣綜合征。

(3).Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：變應(yīng)性接觸性皮炎、系統(tǒng)性接觸性皮炎、過敏性皮膚肉芽腫。

(4).混合型變態(tài)反應(yīng)：藥物變態(tài)反應(yīng)、真菌過敏癥、微生物變態(tài)反應(yīng)、昆蟲過敏。2．系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)：(1).Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性胃腸炎、過敏癥。(2).Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：藥物性肝腎損害、藥物性血液冪統(tǒng)損害。(3).Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：血清病、Anhurs反應(yīng)、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性肺炎、腎小球腎炎。(4).Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：過敏性肺炎、藥物變態(tài)反應(yīng)等。選擇性適應(yīng)證：大皰性皮膚病、嚴(yán)重斑狀禿發(fā)、全禿、普禿泛發(fā)性白癜風(fēng)日曬傷囊腫性痤瘡多形性紅斑壞疽性膿皮病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎賴特綜合征風(fēng)濕熱等常規(guī)治療無效或伴有臟器損傷時干燥綜合征并間質(zhì)性肺炎膽汁性肝硬化硬皮病并嗜酸性筋膜炎成人Still兒童慢性關(guān)節(jié)炎Tietze綜合征（非化膿性肋軟骨炎）系統(tǒng)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物

不良反應(yīng)的分類一．按用藥時間長短可分為以下兩類：1．短期用藥（不超過四周）

短期非沖擊劑量治療，產(chǎn)生的副作用很小，無臨床意義。大劑量沖擊治療，一般比較安全。輕度不良反應(yīng)包括：睡眠障礙情緒變化胃部不適面部潮紅暫時性體重增加重度不良反應(yīng)可以危及生命，包括：1．電解質(zhì)紊亂，如低血鉀癥，可致死2．心律失常，可致心房纖顫，可致死3．驚厥（癲癇）4．過敏癥5．細(xì)菌感染、膿毒血癥6．無菌性骨壞死7．高血糖、高血壓8．消化道出血9．猝死誘發(fā)或加重感染易發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)及機(jī)會感染。原本容易控制的感染擴(kuò)散，加重。缺血性骨壞死常見股骨頭壞死、肱骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等壞死。表現(xiàn)髖部疼痛、肩部或頸部疼痛等關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動受限，主要由于骨內(nèi)高壓，血供不良引起。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者易發(fā)，短期應(yīng)用即可發(fā)生。類固醇糖尿病糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生，對抗胰島素，抑制組織對葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮質(zhì)激素還能加重高糖誘導(dǎo)的胰島素抵抗，其作用機(jī)制與影響胰島素信號蛋白的磷酸化及蛋白表達(dá)等因素有關(guān)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或控制飲食或使用胰島素。皮膚病變面部皮膚對激素最為敏感，常見的有黑斑、皺紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、痤瘡、紅斑反應(yīng)、激素依賴性皮炎等。二．按停藥和撤藥可分為以下三類：1．腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全

長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減退，甚至導(dǎo)致腎上腺萎縮。突然停藥或停藥1-2年內(nèi)，在一定條件下（如大手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重感染等）發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如頭昏、無力、惡心、嘔吐、低血糖、低血壓，甚至發(fā)生昏迷或休克。應(yīng)在停藥后數(shù)月或更長時間內(nèi)遇到上述應(yīng)激情況時及時補(bǔ)給足量激素或停藥后給予ACTH或丙酸睪酮治療，減少發(fā)生機(jī)會，一旦發(fā)生，則按腎上腺危象搶救。2．反跳現(xiàn)象

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，癥狀已完全控制、緩解，但因突然停藥或減量過大過快，原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化稱為反跳現(xiàn)象。多由患者對激素產(chǎn)生依賴，體內(nèi)激素濃度突然下降所致。這時可再使用激素。為避免此現(xiàn)象，應(yīng)用激素1周以上患者應(yīng)緩慢減量，乃至停藥。3．停用綜合征

指突然停撤藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床癥候群，如肌痛、關(guān)節(jié)痛、肌強(qiáng)直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落或無欲狀態(tài)，少數(shù)患者可致虛脫，為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)暫時性功能紊亂所致。此時應(yīng)及時恢復(fù)原來使用激素種類和劑量，待癥狀平穩(wěn)后緩慢減量，逐步停藥。絕對禁忌證1．對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏。2．腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，如庫欣綜合征、腎上腺腫瘤、垂體腫瘤等。3．嚴(yán)重高血壓。4．嚴(yán)重精神病。5．活動性消化道潰瘍。6．胃腸道出血。7．角膜潰瘍及上皮型單純瘡疹性角膜炎。8．不能控制的各種感染。9．嚴(yán)重糖尿病。10．早期妊娠及臨產(chǎn)產(chǎn)褥期。相對禁忌證

下述情況下，應(yīng)在慎重考慮了治療風(fēng)險(xiǎn)與效益比后，在嚴(yán)密監(jiān)控下使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。

1．骨質(zhì)疏松8．消化道潰瘍2．病理性骨折9．中晚期妊娠3．傷口愈合不良10．血栓性靜脈炎4．高血糖11．心力衰竭5．眼壓升高12．青光眼6．高血壓13．白內(nèi)障7．精神系統(tǒng)疾病重癥并發(fā)癥的救治原則容量性休克多發(fā)生在大劑量的沖擊治療時。

主要表現(xiàn)：多汗、血壓下降、心率大于120次/min。

處理原則：監(jiān)測血壓和心率及尿量，補(bǔ)液、擴(kuò)容、注意晶膠比例。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用升壓藥物。低鉀癥的處理：

主要表現(xiàn)：全身無力、腹脹、心律紊亂（頻發(fā)室早、Q-T間期延長和U波）、血清鉀低于3.5mmol/L為輕度低鉀；低于3.0mmol/L為中度低鉀；低于2.5mmol/L為重度低鉀。處理原則：嚴(yán)密監(jiān)測血鉀；輕度低鉀24h補(bǔ)鉀6g；中度低鉀24h補(bǔ)鉀8-10g；重度低鉀24h補(bǔ)鉀12g以上；血清鉀達(dá)到4.5-5.0mmol/L后每日補(bǔ)鉀2-3g。用藥途徑：靜脈滴注、口服。注意事項(xiàng)：見尿補(bǔ)鉀；速度不宜過快(小于5g/h)；濃度不宜過高(小于0.6%)。高血糖及糖尿病

主要表現(xiàn)：口干、尿量增多、脫水癥狀明顯、血糖大于7.1mmol/L以上、尿糖呈陽性。

處理原則：嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖，必要時進(jìn)行胰島素及C肽釋放檢查。

1．藥物性高血糖，皮下注射短效或中效胰島素即可。

2．糖尿病患者使用胰島素須靜脈持續(xù)給藥，使血糖保持在6-7mmol/L并加用胰島素增敏劑。感染（混合細(xì)菌感染、真菌感染、結(jié)核復(fù)發(fā)）往往是多種因素綜合的結(jié)果，激素的使用僅是促發(fā)因素

主要表現(xiàn)：高熱、各系統(tǒng)感染體征、病原學(xué)檢查呈陽性

處理原則：監(jiān)測血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、必要時檢查D-二聚體?？股氐穆?lián)合應(yīng)用（根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、目標(biāo)、輕重程度用藥）

注意事項(xiàng)：監(jiān)測防止二重感染的發(fā)生，真菌與偽膜性腸炎。腎上腺危象

主要表現(xiàn)：突然停藥后出現(xiàn)低血壓、低血糖、頭昏、無力、惡心、嘔吐、體溫