外科學(xué) 顱腦損傷(臨床學(xué)院)

顱腦損傷

craniocerbraltraumaheadinjury顱腦損傷概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮

具有豐富的血管，外傷時(shí)易致出血，但此處的創(chuàng)口愈合較快。血管多被周圍結(jié)締組織固定，創(chuàng)傷時(shí)血管斷端不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。

血腫類型

臨床特點(diǎn)

皮下血腫scalphematoma

血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感

帽狀腱膜下血subcutaneoushematoma

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致,血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血subcutaneoushematoma受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折

頭皮血腫(scalphematoma)皮下血腫骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫體積小1-2周可自行吸收可蔓延至全頭部可導(dǎo)致休克或貧血局限于某一顱骨范圍內(nèi)4-6周可吸收局部適當(dāng)加壓包扎一般不穿刺抽吸考慮顱骨損傷和腦損傷的可能處理頭皮裂傷

(scalplaceration)可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。頭皮裂傷的處理1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2壓迫止血3.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。4.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致，使大塊頭或連同骨膜撕脫。嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。臨床表現(xiàn)clinicpresentation

1、劇痛

2、失血性休克

3、創(chuàng)口大對(duì)骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔至板障，然后植皮。治療原則fundamentaloftherapy處理壓迫止血防治休克(失血性休克，疼痛性休克)清創(chuàng)抗感染中厚皮片植皮術(shù)顯微外科手術(shù)小血管吻合、頭皮原位縫合顱蓋骨折fractureofskullvault顱底骨折fractureofskullbase線形骨折linearfracture：（單純線形、粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊

）凹陷性骨折depressedfracture開放性骨折open閉合性骨折closed顱骨骨折skulltraumas分類classification部位形態(tài)與外界關(guān)系、概念conception

由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。線形骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

一般表現(xiàn)：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并腦損傷。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

根據(jù)發(fā)生部位分：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：腦脊液漏遲發(fā)性的局部瘀血相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底部線形骨折臨床表現(xiàn)顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱蓋部發(fā)生率高累及眶頂和篩骨腦膜、骨膜均破裂篩板或視神經(jīng)管骨折鼻出血眶周廣泛淤血斑

“熊貓眼”征廣泛球結(jié)膜下淤血斑腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣腦脊液鼻漏嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷累及蝶骨累及顳骨巖部蝶骨、顳骨內(nèi)側(cè)部損傷累及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部累及破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管腦脊液鼻漏腦脊液耳漏、VII/VIII腦神經(jīng)損傷垂體/II-VI腦神經(jīng)損傷CCF致命性鼻出血、耳出血累及顳骨巖部后外側(cè)累及枕骨基底部枕骨大孔或巖尖后緣附近骨折Battle征枕下腫脹、皮下淤血斑IX-XII腦神經(jīng)損傷：腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下顱前窩骨折fractureofanteriorfossa顱后窩骨折fractureofmiddlefossafractureofposteriorfossa“熊貓眼”征Battle征診斷diagnosis

顱蓋骨折(fractureofskullvault)

（1）臨床表現(xiàn)（2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，對(duì)骨折診斷低于X線平片。（3）X線平片：95%---100%，線性，凹陷顱底骨折(fractureofskullbase)

（1）臨床表現(xiàn)：可以確診。（2）顱底骨折X線拍片時(shí)只有30％～50％能顯示骨折線。（3）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。（4）螺旋CT：確診率100％。WANGDMM26JIANGHMM34WANGDMM26單純線形骨折、顱底骨折本身無需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。線形骨折的處理傷后視力減退疑診視神經(jīng)受壓時(shí)12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)合并腦脊液漏的處理取頭高位頭偏向一側(cè)。預(yù)防顱內(nèi)感染保守治療3-4周顱底骨折的手術(shù)指征：超過1月未愈，考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。不堵塞或

沖洗不行腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。給予抗生素凹陷性骨折

depressedfractureofskull好發(fā)部位：額骨、頂骨的顱蓋骨折年齡特點(diǎn)：診斷：成人：粉碎性骨折:顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。嬰幼兒：乒乓球樣凹陷樣骨折:凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。骨折部位切線位X線片了解凹陷深度。CT檢查顯示骨折情況，有無腦損傷。

機(jī)理（圖示）CHENGJFM34凹陷性骨折圖示顱骨凹陷骨折

depressedfractureofskull凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者2骨折片壓迫腦重要部位引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等。3凹陷深度超過1cm4開放性骨折1無法耐受手術(shù)者2位于大靜脈竇部，而無神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高禁忌癥凹陷性骨折手術(shù)示意圖CHENGJFM34Postoperation凹陷性骨折手術(shù)示意圖第三節(jié)腦損傷

braininjury致傷原因直接暴力銳器/火器鈍器間接暴力開放性閉合性頭皮裂傷+-/+顱骨骨折+-/+腦膜破裂+-腦脊液漏+-腦損傷的分類原發(fā)性繼發(fā)性發(fā)生時(shí)間傷后立即發(fā)生傷后一定時(shí)間后代表病癥腦震蕩、腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷腦水腫顱內(nèi)血腫癥狀加重?zé)o有開顱手術(shù)一般無必要需要預(yù)后決定因素傷勢(shì)輕重程度處理方式閉合性腦損傷的機(jī)制早期昏迷無有作用力接觸力慣性力原因直接碰撞減速或加速運(yùn)動(dòng)腦損傷范圍局部多處彌散性受傷時(shí)頭部狀態(tài)固定不動(dòng)運(yùn)動(dòng)中

接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。慣性力：瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。閉合性腦損傷沖擊傷

指受力側(cè)的腦損傷對(duì)沖傷

其對(duì)側(cè)者屬對(duì)沖傷好發(fā)部位：額極、顳極及其底面擠壓性損傷加速性顱腦損傷運(yùn)動(dòng)時(shí)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對(duì)沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。減速性顱腦損傷

運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。傳遞傷：雙足及臀部著地?fù)]鞭傷：外力作用于軀體創(chuàng)傷性窒息：外力作用于胸部腦損傷

braininjury由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷primarybraintraumas

頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷及彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性腦損傷secondarybraininjury受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫hydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫intracranialhematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別

（１）原發(fā)性腦損傷病情不加重。繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。

（２）前者：一般不需開顱。后者：往往要開顱。（３）前者：預(yù)后取決于傷情。后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。立即出現(xiàn)各種程度半小時(shí)以內(nèi)逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時(shí)及受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況

腦震蕩

CerebralConcussion概念臨床癥狀一過性腦功能障礙無肉眼可見的神經(jīng)病理改變顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂意識(shí)障礙自律神經(jīng)癥狀肌張力降低生理反射遲鈍或消失其它癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐無神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征輔助檢查與治療

輔助檢查：腰穿：CSF：無RBCＸ線平片：無骨折。頭部ＣＴ：顱內(nèi)無異常所見。治療：

一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等彌散性軸索損傷

DiffuseAxonalInjury概念臨床癥狀檢查慣性力所致腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。廣泛性軸索損傷軸突斷裂受傷后立即出現(xiàn)昏迷昏迷時(shí)間長瞳孔散大光反射消失同向凝視繼發(fā)腦水腫而再次昏迷CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或片狀出血。

MRI:檢出率較高。診斷標(biāo)準(zhǔn)：傷后持續(xù)昏迷大于6小時(shí)CT提示腦組織撕裂出血或正常顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差無明確腦結(jié)構(gòu)異常但傷后持續(xù)昏迷創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。軸突腫脹軸突球

彌漫性軸索損傷腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理pathology：肉眼：腦皮質(zhì)點(diǎn)狀、片狀出血灶。主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。光鏡下：傷灶中央為血塊，周圍是壞死皮質(zhì)、腦組織。腦挫裂傷的繼發(fā)病理改變

（1）腦水腫：3-7天高峰,屬血管源性水腫，高顱壓→易形成腦疝。（2）病灶愈合→疤痕→癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連→可影響腦脊液循環(huán)或吸收→腦積水.（4）廣泛腦挫裂傷→外傷性腦萎縮→智力低下。臨床表現(xiàn)clinicpresentation（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān).（2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等（3）頭痛與惡心嘔吐（顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂蛛網(wǎng)膜下腔出血）（4）生命體征改變

CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。決定手術(shù)指征、治療、判定預(yù)后。腦干間腦、中腦、腦橋、延髓合稱腦干下丘腦:視交叉、終板、灰結(jié)節(jié)、漏斗、垂體、乳頭體，即是神經(jīng)中樞又是內(nèi)分泌器官。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)

概念病理腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂軸突斷裂、挫傷和軟化區(qū)別于腦疝等繼發(fā)性腦干損傷受傷后立即出現(xiàn)癥狀、體征不伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)多與彌散性腦損傷并存（1）意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷，長期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個(gè)月不醒。（2）瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化：

中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側(cè)大。橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同時(shí)伴有眼球運(yùn)動(dòng)異常，分離斜視。臨床癥狀clinicpresentation（3）去腦強(qiáng)直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。中腦：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。橋腦：面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。（5）生命體征紊亂：腦干呼吸中樞，血管中樞。a呼吸節(jié)律紊亂。b體溫：①高熱。②低體溫。MR檢查有助于明確診斷，了解傷灶部位和范圍。預(yù)后預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。下丘腦損傷

（hypothalamusinjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。常與彌散性腦損傷并存受傷早期出現(xiàn)癥狀急性型

<3日亞急性型

3日-3周慢性型

>3周顱內(nèi)血腫intracranialhematoma分類按血腫來源和部位按時(shí)間硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫→主要危害：顱內(nèi)血腫→顱內(nèi)高壓→壓迫、推移腦組織→腦疝顱內(nèi)壓增高腦疝硬腦膜外血腫

EpiduralHematoma發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。最常見出血源：腦膜中動(dòng)脈腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。最常見血腫部位：顳區(qū)形成機(jī)制顱骨損傷硬腦膜動(dòng)脈出血靜脈竇出血板障出血硬腦膜與顱骨間小血管破裂硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)clinicpresentation（1）外傷史：直接爆力傷，局部頭皮腫脹，皮下淤血。X線檢查骨折線。腦膜中動(dòng)脈溝、橫竇溝（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。

1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒（lucidinterval)→昏迷（典型）。

2）原發(fā)損傷重或出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。

3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識(shí)障礙。頭痛，嘔吐→昏迷腦疝（3）瞳孔：腦疝時(shí)早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷：瞳孔傷時(shí)即大，無進(jìn)行性惡化。視神經(jīng)損傷瞳孔散大，間接對(duì)光反射存（4）錐體束征：血腫對(duì)側(cè)錐體束征腦疝晚期去腦強(qiáng)直（5）生命體征：Bp↑、R↓、庫欣反應(yīng)

枕骨大孔疝，呼吸驟停。診斷diagnosis（1）病史history：（2）體征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。多田公式：血腫量=∏/6×長軸×寬軸×層高（4）X片：CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。CT表現(xiàn)急性硬膜下血腫

(CultSubduralHematoma)出血積聚與硬膜下，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型：復(fù)合性血腫：出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。

臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷。（1）病情重：1-2小時(shí)可雙瞳孔大。（2）意識(shí)障礙：多無中間清醒期。（3）個(gè)別腦疝征象在受傷后72小時(shí)以后出現(xiàn)屬亞急性（4）顱高壓：嘔吐、躁動(dòng)、生命體征變化明顯。（5）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、癱瘓、癲癇等

。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫ChronicSubduralHematoma概念：好發(fā)年齡：50歲以上輕微頭部外傷或沒有外傷史，臨床表現(xiàn)：*傷后3周后*有被膜存在*內(nèi)容液為血性(血紅蛋白濃度>0.3g/dl)*慢性顱內(nèi)壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫*血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如偏癱、失語、局限性癲癇*腦萎縮、腦供血不全癥狀，如智力低下，記憶減退形成機(jī)理:好發(fā)老年人，有輕微的頭外傷或無外傷史。腦萎縮空間大，腦與顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，橋靜脈撕裂。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑（纖維蛋白降減產(chǎn)物有抗凝作用）進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。CT、MR表現(xiàn)診斷和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。MRIT1WILIUSBM64y/oMR表現(xiàn)腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma淺部血腫：深部血腫：出血來自腦挫裂傷灶血腫位于傷灶附近和裂口中多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致多見于老年人血腫位于白質(zhì)深部腦表面可無明顯挫傷臨床表現(xiàn)clinicpresentation（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時(shí)持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時(shí)可有中間清醒期。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲診斷diagnosis（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT：CT表現(xiàn)CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。外傷性腦室出血

traumaticintraventricularhemorrhage形成機(jī)理腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張形成負(fù)壓室管膜下靜脈破裂臨床表現(xiàn)clinicpresentation沒有特征性的臨床表現(xiàn)主要為（1）昏迷較重。（2）原發(fā)性損傷表現(xiàn)（3）顱壓高癥狀：腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重。（4）腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。治療量大時(shí)可行腦室穿刺引流。

SONGYDM43y/oCTMRI遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫DelayedTraumaticIntracerebralHematoma概念：機(jī)理：血管受損未全層破裂，局部co2升高、酶升高、血管痙攣常見于傷后24小時(shí)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率高，病情穩(wěn)定后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高高發(fā)因素*首次CT無血腫，而以后CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫

原無血腫部位發(fā)現(xiàn)新血腫*(復(fù)查CT顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑3cm以上血腫)*原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重者*有必要行心肺復(fù)蘇者*入院時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血障礙者開放性腦損傷openbraininjury概念conception

硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。分類clissification（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷特點(diǎn)characteristic（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。非火器所致開放性腦損傷（1）依受傷原因可有沖擊傷和對(duì)沖傷（2）創(chuàng)傷局部的異物需徹底清除（3）外傷性癲癇發(fā)生率高火器所致開放性腦損傷

除具有非火器所致開放性腦損傷的特點(diǎn)外，有彈片或彈頭所形成的傷道。頭皮軟組織傷，非穿透?jìng)?，穿透?jìng)?。損傷機(jī)制管道性損傷腦破壞區(qū)：傷道中心部分腦挫傷區(qū)：腦破壞區(qū)周圍腦振蕩區(qū)：腦挫傷區(qū)周圍膨脹性腦損傷：損傷大，死亡率、致殘率高臨床表現(xiàn)：于其他腦損傷相差無幾CT表現(xiàn)*

仔細(xì)了解病情*徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物*金屬異物可稍緩*爭(zhēng)取縫合或修復(fù)硬腦膜開放性腦損傷的手術(shù)治療*盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。*爭(zhēng)取在傷后6小時(shí)內(nèi)施行；

抗生素應(yīng)用下，可在72小時(shí)內(nèi)施行。腦損傷的處理treatmentsofbraininjury*意識(shí)*瞳孔*神經(jīng)系體征*生命體征*其它Glasgow昏迷評(píng)分

(GCS)睜眼反應(yīng)正常睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無反應(yīng)言語反應(yīng)回答正確回答錯(cuò)誤含混不清唯有聲嘆無反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作定位動(dòng)作肢體回縮肢體屈曲肢體過伸無反應(yīng)654321543214321輕度：13-15分中度：9-12分重度：3-8分動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件意識(shí)consciousness

意識(shí)障礙原因：腦干、皮層、軸索、丘腦、下丘腦受損。意識(shí)障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。瞳孔pupil：一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行性偏癱→腦疝生命體征紊亂腦干受損表現(xiàn)。小腦膜切跡疝、枕骨大孔疝。其它;劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、尿失禁、不能自行改變體位，腦疝前兆。特殊檢測(cè)CT：動(dòng)態(tài)檢測(cè)目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。顱內(nèi)壓ICP監(jiān)測(cè)

目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制顱壓。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。腦損傷的分級(jí)我國標(biāo)準(zhǔn)：輕型（Ⅰ級(jí)）

：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。Glasgow昏迷指數(shù)：

13-15分中型（Ⅱ級(jí)）

：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)