膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿

膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期三（優(yōu)選）膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期三病史

疼痛的特點(diǎn)

–發(fā)作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位

–持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛

–嚴(yán)重性（程度）

–性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解的因素

–急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng)

現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期三機(jī)械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）

–慢性（24～36小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷

現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期三

損傷機(jī)制

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉(zhuǎn)力？

–是否有過伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術(shù)史

–過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療

–其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期三體檢*檢查必須與對(duì)側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。?/p>

*壓痛

–部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變

*活動(dòng)度：過伸－0°－屈曲現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期三髕股關(guān)節(jié)檢查–髕上囊：積液

–髕股關(guān)節(jié)軌跡

–摩擦音（感）、彈響

–股四頭肌抗阻力試驗(yàn)

–髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)

–Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素

–髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛和脫位感

–

髕骨關(guān)節(jié)面壓痛現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期三交叉韌帶前交叉韌帶：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn)

–后交叉韌帶：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征（posteriorsagsign）

側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位

外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位

現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期三半月板

–關(guān)節(jié)線壓痛

–

McMurraytest：彈響現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期三影像學(xué)檢查

現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期三X線攝片

a、常規(guī)三個(gè)位置1、正位（前后位）2、側(cè)位3、髕股關(guān)節(jié)軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負(fù)重）位–骨關(guān)節(jié)炎

*CT

*MRI現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期三MRI

現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查*如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動(dòng)受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病

1、ESR2、CRP3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查包括：（細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）

*風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查）現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期三鑒別診斷

病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個(gè)重要因素現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期三髕骨半脫位PatellarSubluxation*最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

*發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟

*Q角增大（>15°）

*髕骨恐懼試驗(yàn)（Patellarapprehensionsign)陽性

*輕度積液

*中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫

位伴骨軟骨骨折和出血現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期三髕骨半脫位PatellarSubluxation

現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期三脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長(zhǎng)期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）

*疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)

*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情

*脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛

*抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛

*沒有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期三Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。

*偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期三髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部

*比較模糊的膝前痛

*下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重

*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維

*抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛

*沒有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期三分裂（二分）髕骨BipartitePatella*常見于兒童，多雙側(cè)性

*一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合

*癥狀：

–運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛

–膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛

–上下樓梯時(shí)疼痛

–行走時(shí)疼痛

–受冷時(shí)疼痛

–無癥狀

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限

有時(shí)需與骨折鑒別

現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期三分裂（二分）髕骨現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期三股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛

*兒童和十幾歲的少年

*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清

*沒有膝關(guān)節(jié)外傷史

*體重超重

*受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋

*被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛

*膝關(guān)節(jié)檢查正常

*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷

現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期三剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明

*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內(nèi)髁

*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛

*有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）

*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期三髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性

*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛

*X線攝片一般沒有異常所見

*早期退變的表現(xiàn)現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期三內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*容易漏診

*屬于過度使用綜合征

*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫

*過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作

*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織

*一般無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期三鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足

*過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥

*容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆

*膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重

*內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛

*沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液

*內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹

*外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

*X線攝片一般無異常所見現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期三髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎

*也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員

*髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素

*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期三Hoffa病Hoffa’sDisease*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)

*損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大

*某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化

*癥狀為膝前痛

*髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期三韌帶損傷LigamentInjuries

*側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶的復(fù)合損傷現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期三半月板損傷MeniscalTear*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向

*也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)

*反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖

*輕度積液

*關(guān)節(jié)線壓痛

*股內(nèi)側(cè)肌萎縮

*McMurray試驗(yàn)陽性（陰性不能排除診斷）

*X線平片陰性

*MRI

MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)

*半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。

*僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50％。

*兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。

*不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

*半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期三感染Infection*可發(fā)生于任何年齡

*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無損傷史

*疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛

*關(guān)節(jié)穿刺

–渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細(xì)胞>75％

–蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細(xì)菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細(xì)胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期三骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis*常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期：活動(dòng)開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解

–中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛

*短時(shí)晨僵（<20分鐘），活動(dòng)后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關(guān)節(jié)間隙壓痛

*活動(dòng)度減少

*關(guān)節(jié)摩擦音

*輕～中度關(guān)節(jié)積液

*X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期三結(jié)