蛛網(wǎng)膜下腔出血MicrosoftPowerPoint演示文稿

蛛網(wǎng)膜下腔出血概念顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)?，F(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性外傷性現(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因1.顱內(nèi)動脈瘤是最常見的病因（約占50%-80%）包括先天性動脈瘤占75%，還可見高血壓、動脈硬化所致的梭形動脈瘤及感染所致的真菌性動脈瘤?，F(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因2.血管畸形約占SAH病因的10%。多見于青年人?，F(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因3.其他如moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明?，F(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)以中青年發(fā)病居多，起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生)，多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等）一般癥狀主要包括(1)頭痛:動脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突然發(fā)生的異常劇烈的全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，多伴發(fā)一過性意識障礙和惡心、嘔吐?，F(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(2)腦膜刺激征頸項強直、Kernig征和Brudzinski征（化學(xué)性腦膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可無明顯腦膜刺激征。(3)眼部癥狀:20%患者眼底可見玻璃體下視網(wǎng)膜片狀出血，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致。此外，眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在的位置?，F(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(4)精神癥狀約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺等。(5)其他癥狀

部分患者可以出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀。現(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動脈瘤的定位癥狀(1)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤患者有前額和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、VI和Ⅴ1腦神經(jīng)損害所致的眼動障礙。(2)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動脈瘤。

(3)大腦中動脈瘤患者出現(xiàn)偏癱、失語和抽搐等癥狀，多提示動脈瘤位于大腦中動脈的第一分支處?，F(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動脈瘤的定位癥狀(4)大腦前動脈-前交通動脈瘤

患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識障礙等癥狀，提示動脈瘤位于大腦前動脈或前交通動脈。(5)大腦后動脈瘤

患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。(6)椎-基底動脈瘤患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀。現(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)3.血管畸形的定位癥狀

動靜脈畸形患者男性發(fā)生率為女性的2倍，多在10~40歲發(fā)病，常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語或視野缺損等，具有定位意義?，F(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)SAH的并發(fā)癥再出血腦血管痙攣急性或亞急性腦積水其他（癲癇、低鈉）現(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(1)再出血:指病情穩(wěn)定后腦血管再次破裂出血劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強直發(fā)作。頸強、Kernig征、Brudzinski征加重。復(fù)查腦脊液為鮮紅色、頭部ＣＴ可見新的出血灶。20%的動脈瘤患者病后10~14日內(nèi)可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動靜脈畸形急性期再出血者較少見?，F(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(2)腦血管痙攣發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，可繼發(fā)腦梗死。臨床癥狀取決發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為意識障礙、輕偏癱或失語，是死亡和致殘的重要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐慚消失。TCD（血流速度>175cm/S）或DSA可確診?，F(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(3)急性或亞急性腦積水急性腦積水（梗阻性）起病1周內(nèi)約15%~20%的患者發(fā)生，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、近記憶受損、展神經(jīng)麻痹。嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水（交通性）發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。現(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(4)其他:5%-10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥?，F(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查1.頭顱CT首選CT檢查，可檢出90%以上的SAH，顯示腦裂、腦溝、腦池高密度出血征象，并可確定有無腦實質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死。CT增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動靜脈畸形和大的動脈瘤。

CT還可顯示約15%的患者僅中腦環(huán)池少量出血，稱中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量較少時，ＣＴ顯示不清現(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查2.頭顱MRISAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。主要用于發(fā)病1-2周后，

CT不能提供SAH證據(jù)時采用。1-2周后T1像血液呈高信號。現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期二３．ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）和ＭＲ血管成像（ＭＲＡ）ＣＴＡ檢查比ＤＳＡ更為快捷，創(chuàng)傷較輕，尤為適用于危重患者。對較大動脈瘤的敏感度接近于ＤＳＡ。ＭＲＡ優(yōu)點是無創(chuàng)，無放射性損傷，缺點是易產(chǎn)生偽影，空間分辨率較差?，F(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查4.DSA一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動脈瘤位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無血管痙攣等，同時利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因，為SAH病因診斷提供可靠證據(jù)，也是制定合理外科治療方案的先決條件。造影時機一般選擇在SAH3天內(nèi)或3周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期，現(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查５．腰椎穿刺若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行腰穿CSF檢查，肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可確診為SAH。6．TCD（經(jīng)顱多普勒）可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測SAH后腦血管痙攣情況。７．其他血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助于尋找其他出血原因。現(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、伴或不伴意識障礙。腦膜刺激征陽性，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT證實腦裂、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液可臨床確診。CTA、DSA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等出血病因?，F(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療１．一般處理（１）保持生命體征穩(wěn)定密切監(jiān)測生命體征的變化（２）降低高顱壓主要使用脫水劑，也可使用白蛋白（３）避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、疼痛及恐懼等，出現(xiàn)上述情況，可針對性應(yīng)用通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛藥等，以免誘發(fā)動脈瘤再破裂。（４）其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)平衡，給予高纖維、高能量飲食，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎等?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療２．預(yù)防再出血（１）絕對臥床休息4~6周，避免搬動和過早離床。（２）調(diào)控血壓防止血壓過高導(dǎo)致再出血，同時注意維持灌注壓。去除頭痛病因后，對平均動臟壓>120mmHg或收縮壓>180mmHg患者.可在密切監(jiān)測血壓條件下使用短效降壓藥物，一般應(yīng)將收縮壓控制在１６０mmHg以下。(3)抗纖溶藥物可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。①常用藥物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。②止血藥使用療程2-3周?，F(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期二（４）破裂動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療動脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH最有效的方法?，F(xiàn)在是27頁\一共有29頁\編輯于星期二3.腦血管痙攣的預(yù)防使用尼莫地平可有效預(yù)防腦血管痙攣，推薦早期使用口服或靜脈泵入尼莫地平。在出現(xiàn)遲發(fā)型腦缺血時，推薦升高血壓治療。4.腦積水處理SAH急性期合并癥狀性腦積水時應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)治療。