治療性文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則

治療性文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)評(píng)價(jià)防治措施有效性的作用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效、是否利大于弊的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定。4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的誕生是改變我們建立診斷、預(yù)后和治療的臨床工作的基礎(chǔ)。(Sackett)5.第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日證據(jù)的強(qiáng)度

A級(jí)1a:RCTs的系統(tǒng)綜述1b:單項(xiàng)RCT(95%CI較窄者為優(yōu))1c:全或無(wú)，即必須滿足下列要求(1)用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘疾或治療失??；而用新的療法后，有部分患者存活或治愈。(2)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無(wú)一死亡或治療失敗。B級(jí)2a:隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b:單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT,隨訪率<80%)2c:結(jié)局研究3a:病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b:單項(xiàng)病例對(duì)照研究C級(jí)4:系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D級(jí)5:沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)2.第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定按隨機(jī)化原則分配受試對(duì)象至不同的組別，能控制已知或未知的混雜因素，使結(jié)果可比。為前瞻性臨床試驗(yàn)，能確定受試對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)控制試驗(yàn)措施及確定效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，易于控制偏倚，使試驗(yàn)可重復(fù)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與盲法結(jié)合，結(jié)果更具說(shuō)服力2.第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、評(píng)價(jià)要點(diǎn)第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(一)研究設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)，研究對(duì)象的分組是否真正隨機(jī)化1.是否采用了真實(shí)的隨機(jī)法2.對(duì)照是否合理3.是否采用了盲法4.是否保證了組間基線狀態(tài)的可比性5.是否注意了輔助治療的影響第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

根據(jù)病程、用藥及并發(fā)癥情況分層，再按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組32例,病程(1-15年，平均（4.8±5.1)年；并發(fā)癥：高血壓14例，既往腦血管意外8例，冠心病8例，高脂血癥8例，慢性腎功能不全3例，白內(nèi)障1例。治療組30例，病程2-14年，平均（5.2±3.2）年；并發(fā)癥：高血壓12例，冠心病(0例，既往腦血管意外9例，高脂血癥6例，慢性腎功能不全2例，青光眼1例，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變1例。第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日無(wú)對(duì)照試驗(yàn)不能肯定干預(yù)措施的真正療效疾病自愈傾向安慰劑效應(yīng)

X線照射腦垂體治療高血壓，X線組17(25)

假動(dòng)作組14(18)霍桑效應(yīng)：指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和觀察的目標(biāo)而改變他們的心理和行為的一種傾向。受試者只對(duì)特別注意產(chǎn)生興趣而不是療法本身。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日兩種“有效”藥物和一種安慰劑與不給藥對(duì)慢性瘙癢控制的比較藥物瘙癢計(jì)分緩解率%Periactin27.644Temaril34.630安慰劑30.439不給藥49.6

第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日自然轉(zhuǎn)歸安慰劑+霍桑效應(yīng)傳統(tǒng)療法新療法試驗(yàn)性治療真實(shí)效應(yīng)示意圖第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日不合理的對(duì)照歷史對(duì)照自身前后對(duì)照同期非隨機(jī)對(duì)照(按病人的意愿，兩組分屬兩個(gè)醫(yī)院等)第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的可信的條件某種疾病不容易誤診其他因素不易影響疾病的進(jìn)程終點(diǎn)指標(biāo)的判斷明確(傷殘、死亡)既往治療無(wú)能為力如果一種新療法明顯改變了疾病的進(jìn)程，而且在不同地區(qū)、人群及醫(yī)生取得了相似的結(jié)果。這種結(jié)論是可信的。第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果1.是一種科學(xué)態(tài)度，更是醫(yī)療道德問(wèn)題氯貝丁酯防治冠心病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)安慰劑氯貝丁酯血清膽固醇變化+1-9

非致命心梗發(fā)病率7.25.8

致命心梗發(fā)病率8.97.4

病死率(%0)5.26.2第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果

2.有否采用次要的結(jié)局指標(biāo)代替主要結(jié)局指標(biāo)。疾病影響健康的結(jié)局：病理改變各種癥狀、體征、不適日常生活能力減退社會(huì)活動(dòng)功能障礙死亡第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：指那些對(duì)病人影響最大，病人最關(guān)心，最希望避免的臨床事件。次要結(jié)局指標(biāo)：指單純的生物學(xué)指標(biāo)，包括體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。次要指標(biāo)只有被證實(shí)能反映主要結(jié)局的變化，與主要結(jié)局有相關(guān)性，并確定由治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)，選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較是真正的疾病結(jié)局，易于反映真正的干預(yù)效果

能反映干預(yù)的真正效果偏倚較少

不是真正的臨床結(jié)局，恰當(dāng)?shù)拇我Y(jié)局指標(biāo)才能反映真正的干預(yù)效果并替代主要結(jié)局指標(biāo)

出現(xiàn)時(shí)間較早，節(jié)省試驗(yàn)時(shí)間；較客觀，變異小，易測(cè)量；往往能大大減少樣本量第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較出現(xiàn)時(shí)間晚，試驗(yàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，某些主觀指標(biāo)變異大，不穩(wěn)定；需要樣本量大；若結(jié)局出現(xiàn)距干預(yù)結(jié)束時(shí)間較長(zhǎng)，則易受其他非干預(yù)因素干擾驗(yàn)證療效，推廣應(yīng)用若不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的效度評(píng)價(jià)，易產(chǎn)生偏倚(現(xiàn)時(shí)所用的替代指標(biāo)極少滿足嚴(yán)格的效度評(píng)價(jià)條件)探索治療的機(jī)理，一定條件下也用于療效的驗(yàn)證

第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果3.關(guān)于結(jié)果報(bào)告的準(zhǔn)確性、可靠性注意研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的沾染、干擾、低依從性和誤判。對(duì)評(píng)定試驗(yàn)效應(yīng)和結(jié)局指標(biāo)應(yīng)有明確統(tǒng)一客觀的規(guī)定。必須注意結(jié)果判斷方法的可靠性(客觀化)

是否盲法判斷結(jié)果避免觀察偏倚。

第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床療效評(píng)估指標(biāo)第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(三)所研究的對(duì)象是否具有一定的代表性，研究結(jié)果是否具有可重復(fù)性納入對(duì)象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，有足夠的例數(shù)。對(duì)病人的年齡、性別、民族、臨床表現(xiàn)，病情、病程、病型進(jìn)行描述中醫(yī)辨證分型有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。施加因素符合標(biāo)準(zhǔn)化具有穩(wěn)定性第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(四)是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)心試驗(yàn)措施與對(duì)照措施差異有否統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更要關(guān)心這種差異是否有臨床意義。常用的效應(yīng)指標(biāo)有：絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(ARR)=Pc-Pe

相對(duì)危險(xiǎn)降低率(RRR)=(Pc-Pe)/Pc

需治療人數(shù)(NNT)=1/ARR第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日某項(xiàng)降血脂試驗(yàn)的療效分析組別心梗發(fā)生率RRRARRNNT試驗(yàn)組0.080.50.0813對(duì)照組0.16第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日統(tǒng)計(jì)學(xué)意義只是告訴我們這種差異極可能是真實(shí)的，而不能指出這種差異是否有臨床意義P<0.05？差異確有臨床意義而沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示樣本量不足，效能過(guò)低。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(五)該項(xiàng)措施是否切實(shí)可行詳細(xì)描述研究的有關(guān)內(nèi)容，別人能重復(fù)如果確實(shí)有效，能改善該病的臨床過(guò)程考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。治療措施應(yīng)能適合臨床實(shí)際并能為醫(yī)生掌握，病人能理解，經(jīng)濟(jì)上能承擔(dān)，行動(dòng)上能遵從。注意不良反應(yīng)，綜合權(quán)衡利弊。第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(六)結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對(duì)象內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別是否病人數(shù)外科手術(shù)組433679內(nèi)科藥物組531972

χ2=5.98P=0.02151外科手術(shù)的RRR=27%第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(六)結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對(duì)象

內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別是否病人數(shù)外科手術(shù)組43+153694內(nèi)科藥物組53+11973

χ2=2.80P=0.09167外科手術(shù)的RRR=16%第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)告的國(guó)際規(guī)范(CONSORT)

20世紀(jì)90年代中期，一個(gè)由國(guó)際知名的臨床試驗(yàn)專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)雜志編輯組成的小組開(kāi)始起草并發(fā)表了一項(xiàng)方法學(xué)的研究報(bào)告，即如何提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量。根據(jù)幾年的使用和反饋意見(jiàn)，該小組對(duì)報(bào)告又進(jìn)行了修訂，權(quán)威雜志于2001年再次發(fā)表。最新的報(bào)告由22個(gè)條目的清單和一張報(bào)告的流程圖組成。

第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(條目1)要求隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須具有題目和摘要，能體現(xiàn)出是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。序言部分(條目2)要求敘述研究的背景和依據(jù)。方法部分中，研究對(duì)象(條目3)需有納入標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的場(chǎng)所和資料來(lái)源；干預(yù)措施(條目4)詳細(xì)描述各組的干預(yù)措施以及治療方案如應(yīng)用途徑及時(shí)間；

第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日研究目的(條目5)說(shuō)明特定目的和假設(shè)；結(jié)局(條目6)需要準(zhǔn)確描述主要和次要的結(jié)局指標(biāo)及其測(cè)定的方法和時(shí)間；樣本大小(條目7)需說(shuō)明如何計(jì)算樣本含量；隨機(jī)化包括如何產(chǎn)生隨機(jī)分配的序列(條目8)如隨機(jī)數(shù)字表；

第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日隨機(jī)分配方案如何隱藏(條目9)，如中心隨機(jī)化、藥房控制的隨機(jī)、密封的不透光的序列編碼的信封；

隨機(jī)的實(shí)施(條目l0)需注明由誰(shuí)來(lái)產(chǎn)生隨機(jī)方案、誰(shuí)來(lái)登記病人、誰(shuí)對(duì)病人進(jìn)行分組；盲法(條目11)：是否對(duì)病人、干預(yù)措施的實(shí)施者、結(jié)局評(píng)估者進(jìn)行設(shè)盲，盲法如何實(shí)施?第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日統(tǒng)計(jì)分析方法(條目12)：用于比較主要結(jié)局、其他如亞組分析和校正分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。結(jié)果部分中，研究對(duì)象進(jìn)入試驗(yàn)的流向圖(條目13)，即用圖的形式表示病人在試驗(yàn)各階段的走向及流失情況；

病人入組的時(shí)間及隨訪(條目14)；

第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日基線資料(條目15)：各組的人口和臨床特征的基線資料(通常以表格形式列出)；納入分析的病例數(shù)(條目16)：表明是否采用意向性治療(1TT)分析原則，即無(wú)論退出與失訪多少，均將其納入結(jié)果分析當(dāng)中，并需要列出原始數(shù)據(jù)，如l0／20，而非50％；

第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)局及其效應(yīng)(條目17)：對(duì)主要和次要結(jié)局需給出各組匯總的結(jié)果、計(jì)算的效應(yīng)值及其精確度如