重視ICU低免疫宿主的感染臨床評價指導(dǎo)的早期識別

低免疫宿主nnn

免疫受損宿主（ImmunocompromisedHosts,ICH）免疫應(yīng)答或其它防御機制削弱或改變

特異性免疫

–免疫應(yīng)答（體液及細(xì)胞免疫）

非特異性免疫Who?

–屏障、吞噬細(xì)胞、體液中免疫成分現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二認(rèn)識改變——低免疫宿主

非特異性無外源性免疫抑制治療

內(nèi)毒素移位 嚴(yán)重感染 高齡 營養(yǎng)不良 創(chuàng)傷等應(yīng)激

特異性使用外源性免疫抑制劑

激素 移植 血液病 HIV

粒缺現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二

ShorrAF. HilbertG. DuranFG.KotloffRM.Chest2004;125:260–71.NEnglJMed2001;344:481–7.TransplInt1998;11(Suppl1):S255–9. AmJRespirCritCareMed2004;170:22–48.ICH感染特點

識別難：免疫監(jiān)測技術(shù)

診斷難：伴基礎(chǔ)病的肺部浸潤病因復(fù)雜 （感染:非感染=3:1）

治療難：感染與免疫互為因果

預(yù)后差：病死率30-90%.

診斷時間是影響預(yù)后的重要因素

InfectDisClinNAm23(2009)535–556現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二診斷時間=最早獲知病原=實驗室技術(shù)臨床評價指導(dǎo)的早期識別與診治？！現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二1-5受涼后咳痰伴頭痛、胸痛、發(fā)熱2月余支原體肺炎，病毒性肺炎1-26UCG：左室腱索強回聲1.6*0.3cmCT:雙肺肉芽腫性病變診斷：機化性肺炎合并IET39度，WBC4-5*109,N80%,Hb10g/dl,Plt8-10萬逐漸出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二3-10阜外醫(yī)院UCG：室間隔左室側(cè)贅生物（2*0.5cm）Tmax40.5,穩(wěn)可信+阿米卡星3-12我院,UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黃色水樣痰現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二Q：感染？Q:致病菌？Q:部位？初始臨床評價識別與診斷的過程現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價指導(dǎo)的感染識別

免疫狀態(tài)流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)

危險因素+暴露+表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二1.免疫狀態(tài)nn特異性免疫抑制

–基礎(chǔ)疾病及針對性治療所致非特異性免疫抑制

免疫狀態(tài)暴露臨床表現(xiàn)

–屏障破壞（侵入操作、治療、永久異物植入等）

–代謝（糖尿病、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、血制品等）

感染的臨床表現(xiàn)及診治特點現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二特異性非特異性感染特點急性多，進(jìn)展快遷延感染部位不確定性肺、泌尿系、血病原菌診斷技術(shù)需求治療多樣強特異性免疫重建針對性抗感染藥物MDR鑒別定植和感染非特異性免疫重建適當(dāng)抗感染藥物現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二特異性免疫抑制患者的臨床評價n基礎(chǔ)疾病

n治療情況

–免疫抑制用藥及療程、并發(fā)癥現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二細(xì)胞免疫體液免疫基礎(chǔ)病免疫抑制劑、激素、化療、HIV；肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、補體缺乏病原體胞內(nèi)感染（金葡、綠膿、李斯特）特殊病原體（分支桿菌、軍團(tuán)、真菌、病毒、PCP等）胞外感染為主可有PCP;肺鏈、流感嗜血等基礎(chǔ)疾?。好庖郀顩r與感染病原體現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二EtiologiesforInfiltratesinSOTandHSCTPatientsBasedonTimeCourse*AndrewF.CHEST2004;125:260–271治療情況：感染與非感染常見原因現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二2.流行病學(xué)暴露社區(qū)暴露

接觸傳染源 接觸寵物 熱帶地區(qū)旅行 流行病爆發(fā)潛伏或休眠菌

皰疹病毒 弓形體病 粗球孢子菌 皮炎芽生菌免疫狀態(tài)暴露臨床表現(xiàn)

新型隱球菌等

醫(yī)院暴露：耐藥菌的地方分布現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二n提供蛛絲馬跡——感染病原3.臨床表現(xiàn)：臨床綜合征

PCP三聯(lián)征、發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛 血尿伴血小板下降 伴CNS、伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害 伴消化道損害、 呼吸衰竭伴心臟贅生物……現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二造血干細(xì)胞移植不同階段的臨床綜合征的提示意義CritCareMed2006;34(Suppl):S251–67現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二彌散間質(zhì)性肺葉網(wǎng)格狀散在結(jié)節(jié)化療誘導(dǎo)粒缺CMV（ALL）細(xì)菌-細(xì)菌曲霉菌骨髓移植PCP、CMVRSV、流感腺病毒細(xì)菌、軍團(tuán)RSV、流感諾卡氏菌曲霉菌、分枝桿菌諾卡氏菌實體瘤CMV、流感RSV、腺病毒PCP細(xì)菌、軍團(tuán)RSV、流感PCP分枝桿菌曲霉菌分枝桿菌諾卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV細(xì)菌馬紅球菌隱球菌PCP組織漿菌隱球菌細(xì)菌分枝桿菌隱球菌組織漿菌病其他地方性真菌臨床表現(xiàn)：影像特征現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二感染非感染局灶滲出任何病原菌BOOP,DAH,原發(fā)病進(jìn)展藥物毒性彌漫滲出分枝桿菌,病毒PCPDAH,原發(fā)病進(jìn)展,藥物毒性GVHD,IPS,PAP,PTLD結(jié)節(jié)樣“洞樣”細(xì)菌,真菌分枝桿菌,PCP

原發(fā)病進(jìn)展,藥物毒性IPS：idiopathicpneumoniasyndrome;PAP：pulmonaryalveolarproteinosis;PTLD：Posttransplantlymphoproliferativedisease臨床表現(xiàn)：影像特征AndrewF.CHEST2004;125:260–271)現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二nnCT：

–不特異，但能在一定范圍內(nèi)初步鎖定病原

–靈敏，X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常X-ray：臨床表現(xiàn)：影像特征

–作為篩查是有益的

–不夠靈敏，不能排除肺部病變現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價指導(dǎo)感染識別與診治（免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)）現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)臨床評價——初始識別階段

初步鎖定，為快速診斷提供可能

免疫抑制狀態(tài)

（綜合征、影像學(xué)）現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二ICH感染識別與診斷n臨床評價——初步的方向

n病原學(xué)診斷=實驗室技術(shù)

？！現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價——獲取標(biāo)本的手段nnn誘導(dǎo)痰氣管插管吸取物纖支鏡+BALF

–敏感性高：優(yōu)于PSB、痰或氣管吸取物

–診斷率高：取決于基礎(chǔ)疾病、病原菌； （HIV合并PCP、TB時尤為敏感，優(yōu)于真菌）

–鑒別診斷：細(xì)胞學(xué)檢查

–安全現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二nnnPSB：敏感性未提高；出血并發(fā)癥增加TBB：診斷價值同BAL； BAL陰性的彌漫滲出CT引導(dǎo)穿刺：BAL陰性的局部病灶臨床評價——獲取標(biāo)本的手段

HeusselCPAJRAmJRoentgenol1997;169:1347–53. BarloonJT.Chest1991;99:928–33. JainPP..Chest2004;125:712–22.現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價——獲取最佳標(biāo)本的手段彌漫性

DAH多葉局限性

廣譜抗生素

陰性細(xì)針引導(dǎo)下穿刺容量

無效敏感性高、診斷率BAL高，鑒別診斷，BAL安全

陰性

TBB,組織學(xué)現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價——送何種部位標(biāo)本n重視肺外標(biāo)本留取

–血培養(yǎng)

–體液檢查

–血清學(xué)（PCT、GM、G、CMVpp65、乳膠凝集、Ag-Ab…）

–血涂片

–骨髓

–……現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二ICH感染識別與診斷n臨床評價

–初始識別

–病原學(xué)診斷前（標(biāo)本留取方法及部位）

–實驗室技術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二曲霉菌陽性率（%）

8-34 45-62 50-67標(biāo)本 痰

BALF

經(jīng)皮針吸肺活檢臨床評價——合理解讀結(jié)果

涂片及培養(yǎng)技術(shù)：陽性率及陽性時間

陰性≠沒有感染

KotloffRM,AmJRespirCritCareMed,2004,107:22現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二感染標(biāo)記物：PCTnn假陽性：

–大手術(shù)、創(chuàng)傷、抗腫瘤藥、甲狀腺疾病、肺癌…假陰性

–局部細(xì)菌感染 –感染時相及釋放動力學(xué) –免疫抑制人群？現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二感染標(biāo)記物nnn

含葡聚糖的材料/藥物：紗布、纖維素膜血透血液制品、蘑菇多糖類

某些細(xì)菌感染標(biāo)本處理（污染、溶血）藥物：半合成青霉素腎功能：透析不能清除真菌：交叉反應(yīng)

青霉\紅色毛癬菌\支孢霉等G-test假陽性GM-test假陽性現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二菌屬隱球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支氣管炎、CCPAorABPA宿主清除非特異免疫受損>器官移植>粒缺釋放動力學(xué)不能持續(xù)存在而是很快被清除抗真菌治療GM/G假陰性現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二nn連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)評估聯(lián)合多種技術(shù)評價解讀結(jié)果——臨床評價現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二MedPCTMeanPCT10753217.006.005.004.003.002.001.000.00無感染組感染組

并發(fā)癥監(jiān)測感染組術(shù)后48-72h下降緩慢321感染日-1-2-3-43.002.001.000.00水平動態(tài)PCT在高危術(shù)后患者中的作用

5.00 4.00

天

Errorbars:95.00%CI預(yù)后評估

術(shù)后天

Errorbars:95.00%CI現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二GMG診斷曲霉菌真菌特異性NPV高NPV高污染與穩(wěn)定性不易，相對穩(wěn)定較易，不穩(wěn)定出現(xiàn)及存在時間出現(xiàn)略晚，存在時間短出現(xiàn)更早，體液中存在時間長

藥物假感染類別陽性宿主 其他半合成青霉素青霉、支孢霉等自身抗體；腎功能；粘膜屏障；兒童；牛奶等食物不清/蘑菇多糖特定類型的菌血癥血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的紗布；假陽性的人群不同，聯(lián)合應(yīng)用最大程度降低假陽性，提高PPV現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二聯(lián)合評價：多種診斷技術(shù)

血液移植高危患者GM臨床評價支氣管鏡及BALF粒缺發(fā)熱治療＞5d

或復(fù)發(fā) 侵襲性真菌病的特征表現(xiàn)：“暈輪征”血培養(yǎng)/鏡檢

正常

X-線新浸潤或的體 征/癥狀胸部CT

非典型病 變

繼續(xù)監(jiān)測不給予抗真菌治療

OD指數(shù)

2次≥0.5CT&BAL

廣譜抗真菌治療現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床評價指導(dǎo)的感染識別與診治初始評估感染推測病原菌送檢

最佳手段 送檢部位

解讀

假陰性假陽性反饋

無效后 再次評價

免疫狀況、暴露、 臨床表現(xiàn)

臨床評價貫穿始末現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期二nn初始階段

免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn) （綜合征及影像）標(biāo)本送檢階段臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷免疫指標(biāo)ESRG試驗PCT血培養(yǎng)病毒及非典型肺炎BALF痰涂片/培養(yǎng)15/3-現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期二15/316/317/3免疫指標(biāo)-PCT1.040.91G試驗<5ESR107血培養(yǎng)---病毒及非典型肺炎-痰涂片BALF

-G桿菌偶見細(xì)菌真菌(-)抗生素特治星萬古丁卡拜復(fù)樂伊曲康唑nnnn

初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn) （綜合征及影像）

標(biāo)本送檢階段

解讀階段：能排除什么？ 治療評價反饋臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期二無效！再評估--臨床評價免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）Q熱？CDC流研所：Q熱抗體現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期二15/316/317/318/319/3免疫指標(biāo)-PCT1.040.910.91G試驗<5