泌尿系統(tǒng)綱要

泌尿系統(tǒng)綱要第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎小球腎炎膀胱尿路上皮腫瘤腎臟疾?。喊螂啄[瘤：第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜三層結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞—70-100nm窗孔

基膜（GBM）—膠原蛋白、糖蛋白、蛋白聚糖;PAS染色陽性

足細(xì)胞—裂孔（20－30nm）濾過隙膜

nephrin蛋白

第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎臟疾病的病理學(xué)研究方法經(jīng)皮腎穿刺活檢（1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷（2）有助于臨床醫(yī)生根據(jù)腎臟疾病的嚴(yán)重程度制定治療方案和判斷預(yù)后（3）通過重復(fù)腎活檢，探索疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療措施的正確與否（4）有助于發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富和發(fā)展腎臟病理學(xué)。第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日10％福爾馬林固定2％的冷戊二醛溶液新鮮標(biāo)本冷凍切片，或液氮處理后置冰箱保存電子顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查免疫熒光檢查腎活檢標(biāo)本腎穿刺標(biāo)本處理第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小球結(jié)構(gòu)、GBM及免疫復(fù)合物光學(xué)顯微鏡免疫病理學(xué)

顯示免疫復(fù)合物的種類（IgG、IgM、IgA、C3、C1q）和沉積部位，包括免疫熒光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物沉積部位腎臟疾病的病理學(xué)研究方法第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日影響腎活檢病理診斷的因素經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。獲取腎組織后，應(yīng)即刻進(jìn)行分切；穿出的腎小球數(shù)量至少>5個；病理檢查方法不完備。

光鏡、免疫病理學(xué)和電鏡檢查缺一不可第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎活檢病理檢查標(biāo)本的制作質(zhì)量欠佳

臨床和病理不能密切配合

不了解臨床的病理醫(yī)生和不規(guī)范填寫病理申請單的臨床醫(yī)生，均可導(dǎo)致誤診。腎臟專科病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎小球腎炎一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：繼發(fā)性(secondary)

－繼發(fā)于全身性疾病病因明確腎小球病變多數(shù)不一致

原發(fā)性(primary)

－單獨(dú)發(fā)生腎臟病因多數(shù)不明確腎小球病變彌漫單一

（Glomerulonephristis,GN）遺傳性（hereditary）第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷抗原種類：內(nèi)源性腎小球性（腎小球基底膜抗原、足突抗原、內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的細(xì)胞膜抗原）非腎小球性（免疫球蛋白、甲狀腺球蛋白、腫瘤抗原）外源性

細(xì)菌、病毒、寄生蟲等異種血清、藥物、毒素一、病因和發(fā)病機(jī)制第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積由非腎小球性內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起

血清中有免疫復(fù)合物

發(fā)病機(jī)制第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的電荷有密切的關(guān)系沉積部位上皮下系膜區(qū)內(nèi)皮下第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

2.原位免疫復(fù)合物形成

多由腎小球固有的或植入的抗原成分所致血清無免疫復(fù)合物⑴抗腎小球基底膜腎炎

Goodpasture綜合征（肺出血－腎炎綜合癥）

由于抗基底膜抗體導(dǎo)致腎小球和肺泡壁的毛細(xì)血管基底膜的嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)肺出血和新月體性腎小球腎炎?？乖孩粜湍z原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。

第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日⑵Heymann腎炎與人膜性腎炎相似抗原：近端小管刷狀抗原，與足突膜有共同抗原性

megalin-RAP抗原復(fù)合物（3）與植入抗原反應(yīng)

DNA、細(xì)菌產(chǎn)物、病毒蛋白、寄生蟲等均可植入腎小球，引起原位免疫復(fù)合物第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日細(xì)胞免疫抗腎小球細(xì)胞抗體-ADCC激活補(bǔ)體旁路途徑3.其它機(jī)制第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日腎小球腎炎病理分類1急性彌漫性增生性腎小球腎炎

2快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎★

3膜性腎小球腎炎

★

4膜增生性腎小球腎炎

★

5系膜增生性腎小球腎炎★

6微小病變性腎小球腎炎

★

7局灶性節(jié)段性腎小球硬化★

8IgA腎病

9慢性腎小球腎炎急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿快速進(jìn)行性腎炎綜合征大量蛋白尿,低蛋白血癥,高度水腫,高脂血癥第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日（一）膜性腎小球病

(membranousnephropathy)又名：膜性腎病成人腎病綜合征最常見類型第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床特點a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見b.腎病綜合征為主，15%－20%以無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀c.起病隱匿，緩慢進(jìn)展d.激素治療效果不佳第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制：

慢性免疫復(fù)合物型：兩類：原發(fā)性：原位免疫復(fù)合物形成（85％）繼發(fā)性：外源性或內(nèi)源性抗原感染（乙肝、血吸蟲等）/腫瘤/等本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過補(bǔ)體攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日病理特點肉眼：大白腎LM：毛細(xì)血管壁增厚，均勻一致

PASM染色顯示“釘突”或“鏈條狀”第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日IF：

IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀EM：上皮下電子致密物大量沉積分為四期：Ⅰ－Ⅳ期第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床病理聯(lián)系非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴(yán)重?fù)p傷，通透性↑↑；高血壓、氮質(zhì)血癥：腎小球GBM極度增厚毛細(xì)血管腔狹小阻塞，濾過率↓；轉(zhuǎn)歸病程緩慢，慢性經(jīng)過；

70-90%發(fā)展為慢性，10~30%可獲緩解第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

（二）微小病變性腎小球病

(minimalchangedisease，MCD)又名：脂性腎病

(lipoidnephrosis)

足突病

(footprocessdisease)

第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床特點a.兒童多見：占80％，成人20％-30％b.腎病綜合征三高一低（選擇性蛋白尿）c.激素治療敏感第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制無免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；可能相關(guān)因素：T淋巴細(xì)胞功能異常有關(guān)；病人的T淋巴細(xì)胞與腎組織培養(yǎng)可產(chǎn)生淋巴因子樣物質(zhì)，具有損傷基底膜的作用，

機(jī)制：T細(xì)胞功能異?！撤N細(xì)胞因子樣物→損傷臟層上皮細(xì)胞、GBM負(fù)電荷丟失→蛋白尿、足突融合第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日病理變化肉眼：大白腎LM：腎小球正常或輕微病變腎小球/腎小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)空泡IF：陰性EM：足突廣泛融合第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日高選擇性蛋白尿低蛋白血癥：大量蛋白隨尿丟失高度水腫：血漿膠體滲透壓高脂血癥轉(zhuǎn)歸：預(yù)后多良好少數(shù)對激素有依賴性臨床病理聯(lián)系第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)病變?yōu)榫衷罟?jié)段性（<50％）；可為原發(fā)性或繼發(fā)性；多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合癥；對激素不敏感，預(yù)后差；

第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制尚未完全明確患者體內(nèi)特殊的通透因子，導(dǎo)致腎小球上皮細(xì)胞損傷;腎小球血流動力學(xué)變化或基底膜損傷，導(dǎo)致腎小球系膜組織超負(fù)荷攝取大分子物質(zhì);與基因改變有關(guān)：NPHS1,2，α-actinin4第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

光鏡病變腎小球呈局灶節(jié)段性分布，病變部分系膜基質(zhì)增多，呈無細(xì)胞性硬化，系膜增寬、硬化，玻璃樣變常見。第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日免疫病理IgM、C3沉積，有時也可陰性電鏡系膜基質(zhì)明顯增生，可伴電子致密物，上皮細(xì)胞變性剝落第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床病理聯(lián)系患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；原發(fā)性FGSG占兒童腎病綜合征的10％-15％，成人的20％-30％；40％-60％的患者在10-20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病。特點（1）出現(xiàn)血尿、腎小球濾過率降低和高血壓的比例高；（2）非選擇性蛋白尿；（3）皮質(zhì)激素治療效果不佳；（4）免疫熒光見IgG和C3沉積。第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)

又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；病變特點為毛細(xì)血管基膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多；臨床多表現(xiàn)為腎病綜合癥；分為Ⅰ、Ⅱ兩種類型；第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制兩型發(fā)病機(jī)制不同Ⅰ型(占2/3)－免疫復(fù)合物疾病，伴有補(bǔ)體的激活

可能植入性抗原或循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日Ⅱ型－補(bǔ)體替代途徑的異常激活

自身抗體（C3致腎炎因子，C3Nef）經(jīng)旁路激活補(bǔ)體。C3沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，出現(xiàn)低補(bǔ)體C3血癥第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日光鏡：系膜細(xì)胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀;基膜增厚，呈雙軌狀病理變化第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日電鏡：毛細(xì)血管基膜不規(guī)則增厚

增生的系膜組織沿毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間向毛細(xì)血管周圍部分伸展，甚至環(huán)繞全部毛細(xì)血管壁，使毛細(xì)血管壁增厚。腎小球內(nèi)有大量電子致密物沉積

根據(jù)沉積物的部位，可將膜增生性腎小球腎炎分為2型第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細(xì)胞下，常聚積成大團(tuán)塊狀。其次為系膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下偶然也可見有少量小而不規(guī)則的沉積物。Ⅰ型第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日免疫熒光C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補(bǔ)體成分C3免疫熒光染色第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

又稱為致密沉積物病基底膜致密層內(nèi)有高電子密度的粗大帶狀的沉積物。Ⅱ型第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日免疫熒光C3沉積為主，常無IgG、C1、C4等成分第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床病理聯(lián)系

約半數(shù)起病時即表現(xiàn)為腎病綜合征；常有血尿、蛋白尿；常有高血壓和腎功能不全；病人的血清補(bǔ)體降低，又稱為低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎；預(yù)后差，約50％病人10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulnephritis）

約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；病因和機(jī)制尚不明確；可能與循環(huán)免疫復(fù)合物及原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)臨床表現(xiàn)多樣化；伴有FSGS者預(yù)后差；第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日光鏡

系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多分為：輕度中度重度

病理變化第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細(xì)胞足突融合電鏡免疫熒光lgM或伴有IgG、IgA和C3沉積，或陰性。第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日IgA腎病

（IgAnephropathy，IgAN）又名：Berger病(1968年Berger報道)有明顯的地區(qū)性原發(fā)性：病因不明，存在家族傾向繼發(fā)性：見于過敏性紫癜、肝病、腸道疾病等第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床特點a.兒童、青年多見，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；b.復(fù)發(fā)性血尿為主（1/3僅為鏡下血尿）；c.部分患者伴血清IgA升高；d.緩慢進(jìn)展；第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制

免疫機(jī)制異常有關(guān)外來病原體或蛋白刺激粘膜產(chǎn)生IgA；IgA1結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：鉸鏈區(qū)核心1β3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性下降導(dǎo)致O-糖鏈末端半乳糖缺失，從而引起其O-糖基化異?？赡芘c遺傳有一定關(guān)系。第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

光鏡

以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為

局灶節(jié)段性或彌漫球性，重者可伴腎小球硬化

病理變化第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日

免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日臨床病理聯(lián)系

緩慢進(jìn)展；15%-40%患者20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰。IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)臨床－大量蛋白尿、高血壓和腎功能受損病理－球性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化是公認(rèn)的IgAN預(yù)后不良的因素第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日思考題伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)后？常用的腎小球腎炎病理診斷方法以及注意事項。第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorofthebladder）第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤;好發(fā)于50－70歲，男:女為2-3:1;與吸煙、染料、輻射、遺傳等有關(guān);細(xì)胞遺傳學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性:9號染色體單體或缺失，p16基因缺失；17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失;3、7、17染色體的非整倍體;第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日病理學(xué)分類尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌高級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌浸潤性尿路上皮癌第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日尿路上皮乳頭狀瘤臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見于近輸尿管口膀胱后壁、側(cè)壁和尿道，多單發(fā)，如廣泛累及黏膜為乳頭狀瘤?。?/p>

肉眼或鏡下血尿；乳頭稀疏、無融合、纖細(xì)的纖維血管軸心。被覆正常厚度尿路上皮、無異型、傘細(xì)胞明顯、偶見底層細(xì)胞核分裂。第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日低度惡性潛能尿路上皮腫瘤具有外生性尿路上皮乳頭狀腫瘤形態(tài)特征；上皮層厚度增加、乳頭不融合、細(xì)胞密度增加、輕度異型、極性存在、傘細(xì)胞完好；核分裂少且位于底層；35％復(fù)發(fā)、4％進(jìn)展；第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細(xì)、多分枝、輕度融合細(xì)胞密度增加、極性消失、核不規(guī)則增大核分裂少見、多位于下1/2、但全層可見，復(fù)發(fā)48%-71％第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日高級別非浸潤性格乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細(xì)、融合、無序細(xì)胞多形、異型明顯、極性消失、細(xì)胞層次增加、細(xì)胞粘合力降低核分裂常見、可見病理性核分裂、全層可見、核仁明顯第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日浸潤性尿路上皮癌發(fā)?。喊螂鬃畛Ｒ?，上尿路腫瘤不超過膀胱腫瘤的10%，原發(fā)性浸潤性輸尿管尿路上皮癌罕見。浸潤深度：

A膀胱粘膜下層結(jié)構(gòu)不明顯，癌組織浸潤肌組織和脂肪組織可能僅為黏膜肌及膀胱壁內(nèi)脂肪組織。

B

早期浸潤為乳頭軸心/或粘膜固有膜內(nèi)出現(xiàn)癌細(xì)胞巢、簇狀細(xì)胞團(tuán)、單個細(xì)胞。浸潤性尿路上皮癌大體上可呈乳頭狀、息肉樣、結(jié)節(jié)狀、潰瘍、彌漫透壁性。組織學(xué)多為高級別。

第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日浸潤性尿路上皮癌組織學(xué)變異型鱗狀分化腺性分化小細(xì)胞分化巢狀型微乳頭型微囊型淋巴上皮樣癌淋巴瘤樣/漿細(xì)胞瘤樣型透明細(xì)胞型脂質(zhì)細(xì)胞變異型肉瘤樣型伴滋養(yǎng)細(xì)胞分化型、伴橫紋肌樣特征的、伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞型第63頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日浸潤性尿路上皮癌的組織學(xué)變異型只要存在任何尿路上皮癌成分，均歸入尿路上皮癌變異型；單純鱗癌和腺癌診斷必須除外有尿路上皮癌成分。具有明顯異常分化的浸潤性尿路上皮癌屬高級別、高分期癌。與一般浸潤性尿路上皮癌比較，其預(yù)后和治療效果的存在差異。第64頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日診斷方法尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查膀胱鏡檢查和活檢第65頁，共70頁，2023年，2月20日，星期日細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)缺點尿脫落細(xì)胞學(xué)可確診70%~100%的高級別尿路上皮癌和原位癌