駐馬店講課幻燈-以患者為中心2型糖尿病患者院內(nèi)血糖管理

目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結第一頁，共53頁。內(nèi)科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍，約75%的冠心病患者及68.7%的高血壓住院患者合并高血糖4院內(nèi)高血糖的分類，及流行趨勢住院患者中糖尿病患者比例美國12-25%1中國15.1%2院內(nèi)高血糖的分類第二頁，共53頁。成人住院患者院內(nèi)高血糖的患病率較高2011年公布的美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結果顯示:住院高血糖(>10mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%,非ICU為32%;

中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）ICU住院患者非ICU住院患者第三頁，共53頁。醫(yī)院住院患者中高血糖發(fā)生率高對2014年7月22日至2014年8月3日山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院院內(nèi)高血糖進行現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此期間各臨床科室住院1465例非急診患者中高血糖的發(fā)生率為21%。夏新霞.院內(nèi)高血糖的現(xiàn)況調(diào)查及其特點分析.碩士論文，山西醫(yī)科大學,2015.院內(nèi)高血糖內(nèi)科高發(fā)科室分布圖第四頁，共53頁。國內(nèi)醫(yī)院住院患者中2型糖尿病患者比例上升對1993年1月1日至2012年12月31日解放軍總醫(yī)院所有科室住院患者的病例資料進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)住院患者中２型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年陳平,等.住院患者２型糖尿病患病率病死率及風險分析.中華糖尿病雜志2013,5(6):332-3371993-2012年期間住院患者中2型糖尿病患者的比例第五頁，共53頁。住院患者病情復雜，合并多種并發(fā)癥及伴發(fā)病對2007年9月1日一2012年8月31日入住某醫(yī)院的12,176例糖尿病患者資料進行回顧性調(diào)查分析顯示，糖尿病患者并發(fā)癥及伴發(fā)疾病情況如下：第六頁，共53頁。合并高血糖時患者住院時間顯著延長，

死亡率顯著增加第七頁，共53頁。無論有無糖尿病史，

院內(nèi)高血糖均增加住院患者死亡風險死亡率(%)血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者與血糖≤7.0mmol/L組相比，*P<0.05；**P<0.01胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-51.第八頁，共53頁。需要在ICU住院2周以上的患者減少39％外科危重患者強化降糖治療(Leuven研究1)：

強化降糖治療顯著減少住院天數(shù)和死亡率＊＊P=0.01在ICU中持續(xù)住院14天以上的患者比例（%）常規(guī)治療組強化治療組15.7%11.4%ICU期間整體住院期間死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P<0.04P=0.01第九頁，共53頁。然而因其他疾病入院，常不重視降低血糖約有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治療的首要目的，醫(yī)護人員、患者及家屬無法將注意力集中到血糖問題上，意識層面上的挑戰(zhàn)是住院患者血糖管理的重要障礙*其他科室包括：心血管科、神經(jīng)康復科、呼吸科、腎內(nèi)科、急診、消化科、中醫(yī)、血液腫瘤、外科等第十頁，共53頁。實現(xiàn)院內(nèi)血糖理想管理的障礙如何“以患者為中心”？常因其他疾病入院，不重視降低血糖；存在多種并發(fā)癥；常存在肝腎功能不全等，對降糖藥物的使用有所限制1234住院期間患者經(jīng)歷身體和心理的不適和壓力，飲食量和結構可能發(fā)生變化，影響血糖代謝，血糖異常又影響原發(fā)病的治療效果對正確的胰島素治療方案的認識不足；住院期間使用的藥物可能影響血糖代謝，改變這些藥物的劑量時應同時調(diào)整降糖方案住院期間可能會轉(zhuǎn)換科室，或多科室協(xié)調(diào)管理或會診，血糖監(jiān)測、藥物應用、醫(yī)患溝通的連續(xù)性可能會被打破第十一頁，共53頁。目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結第十二頁，共53頁。權威指南的推薦均顯示出

以患者為中心，實行個體化血糖管理的趨勢2013年中國2型糖尿病防治指南2013年ADA/EASD聯(lián)合聲明2015年ADA糖尿病防治指南2015年AACE糖尿病全面管理指南2013中國2型糖尿病指南Diabetes

Care.2012Oct;35(10):e70.DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S47–S51EndocrPract.2015

Mar-Apr;19(2):327-36.第十三頁，共53頁。專門發(fā)布針對院內(nèi)血糖管理的指南或共識中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-13792012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》2011年《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》第十四頁，共53頁。2012年ENDO發(fā)布《非重癥住院患者高血糖管理指南》，建議對所有住院患者進行一體化血糖管理以往多數(shù)指南中，對如何管理存在高血糖的患者沒有強調(diào)如何主動發(fā)現(xiàn)高血糖，未能給出系統(tǒng)完整的管理思路大多數(shù)研究也都是針對重癥患者或心血管疾病、圍手術期等特殊住院人群2012年AES發(fā)布的《非重癥住院患者高血糖管理指南》，將所有住院患者納入到血糖管理體系中，并提出了從院外到院內(nèi)、再從院內(nèi)到院外整個過程的管理路徑，即一體化血糖管理ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38AES：美國內(nèi)分泌學會第十五頁，共53頁。多學科協(xié)作是實施全院一體化血糖管理的前提對住院患者糖尿病的診斷和識別住院患者的血糖監(jiān)測住院患者的血糖控制目標住院患者高血糖的處理（重點）住院高血糖患者特殊情況的處理對患者的支持和教育貫穿始終全院一體化血糖管理的方案的主要內(nèi)容“以患者為中心”的院內(nèi)血糖管理方案第十六頁，共53頁。重新評估病情，對原有治療方案進行調(diào)整高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素，不鼓繼續(xù)服用口服降糖藥已經(jīng)開始使用胰島素的患者，應根據(jù)入院時的評估情況加以調(diào)整，以減少低血糖或高血糖的發(fā)生風險入院銜接應及時調(diào)整患者的生活方式，包括飲食和運動等根據(jù)血糖異常的實際情況選擇胰島素治療方案住院前已診斷糖尿病入院后新發(fā)高血糖第十七頁，共53頁。對住院患者糖尿病的診斷和識別ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L因藥物或治療*引發(fā)高血糖，血糖＞7.8mmol/L24-48h毛細血管血糖監(jiān)測血糖＞7.8mmol/LHbA1C檢測干預治療，給予持續(xù)床旁血糖監(jiān)測HbA1C檢測入院前2-3個月未檢測過HbA1C*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN所有患者詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測糖尿病史（-）第十八頁，共53頁。對于不發(fā)生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標可以適當更嚴格些對于終末期和/或預計生存期有限的患者，或低血糖發(fā)生風險高的患者，血糖控制目標可以適當放寬，＜11.1mmol/L即可ENDO：住院患者的血糖控制目標ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38推薦：對于非急診住院的絕大多數(shù)患者餐前血糖控制目標應低于7.8mmol/L，隨機血糖控制目標應低于10.0mmol/L當血糖＜5.6mmol/L，應對降糖方案進行重新評估當血糖＜3.9mmol/L，則必須對降糖方案進行調(diào)整第十九頁，共53頁。中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴格控制空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L

餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：

8-12mmol/L空腹血糖或餐前血糖：6-8mmol/L餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：8-10mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0mmol/L餐后2h或不能進食時任意時點血糖水平：6-8mmol/L中國共識：住院患者血糖控制目標第二十頁，共53頁。中國共識：非妊娠、非手術住院及

重癥監(jiān)護單元患者高血糖控制目標病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

重癥監(jiān)護單元（ICU）外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）第二十一頁，共53頁。中國共識：非妊娠、非手術住院及

重癥監(jiān)護單元患者高血糖控制目標（2）病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格特殊人群肝腎功能不全

√

糖皮質(zhì)激素治療√

超老年(年齡≥80)√

預期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√獨居老年√非老年√胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）第二十二頁，共53頁。院內(nèi)高血糖常見管理方案：胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法

入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療住院患者使用二甲雙胍需謹慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動力學異常、注射造影劑等胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達標的首選方法可正常進餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎胰島素、餐時胰島素和追加(校正)胰島素危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案楊文英.中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5.第二十三頁，共53頁。胰島素治療是ENDO《非重癥住院患者高血糖管理指南》推薦的住院患者血糖達標首選方案ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案提議對急診入院2型糖尿病患者停用口服降糖藥物并啟用胰島素治療ENDO非重癥患者住院高血糖管理ENDO：美國內(nèi)分泌學會第二十四頁，共53頁。ADA2014推薦：對于非危重癥患者首選基礎+餐時胰島素治療方案處理院內(nèi)高血糖胰島素治療

口服降糖藥非胰島素注射藥物

非危重癥患者危重癥患者皮下注射胰島素胰島素持續(xù)靜脈輸注推薦基礎+餐時胰島素治療方案*疾病狀態(tài)下，手術、感染、梗死或發(fā)熱等應激使患者對基礎胰島素的需求增加，給予基礎胰島素可抑制餐間與夜間的肝臟糖異生。對于進食患者，有計劃地給予餐時胰島素有助于預防碳水化合物輸入引起的血糖升高。因此，基礎-餐時胰島素治療方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平穩(wěn)控制。第二十五頁，共53頁。目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結第二十六頁，共53頁。中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379ENDO指南推薦住院患者基礎餐時強化治療2012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》建議基礎強化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案(1+3方案)第二十七頁，共53頁。1+3方案vs.預混胰島素方案血糖控制更好低血糖風險更低血糖波動更小平均住院時間更短預混胰島素方案1+3方案

使用方便，易于管理第二十八頁，共53頁。預混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖2012ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案：

更加符合生理胰島素分泌胰島素(μunit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前預混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖LeahyJLetal.InsulinTherapy2002:87-112JeffreyS,etal.JAmOsteopathAssoc2009,109(1):26-36ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-1379第二十九頁，共53頁。1+3方案:血糖控制優(yōu)于預混胰島素方案對于2型糖尿病住院患者，基礎餐時胰島素方案與預混胰島素方案相比，治療后的空腹血糖、隨機血糖水平均有更低的趨勢AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在，入院后有33.2%的患者采用基礎餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預混胰島素治療，評估兩種治療方案的血糖控制情況住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）住院期間的平均隨機血糖水平隨機血糖（mmol/L）第三十頁，共53頁。1+3方案:更好改善血糖，且不增加低血糖風險對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎-追加方案比預混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件FritscheA,etal.ObesityandMetabolism2010,12:115-123P=0.2385P=0.0001P=0.0004一項多中心隨機臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預混胰島素干預治療52周后，基礎-餐時組的HbA1c達標率（≤7.0%）及降幅均顯著高于預混組，且低血糖事件發(fā)生率不增加第三十一頁，共53頁。1+3方案:血糖波動較預混胰島素方案更小采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接受基礎餐時強化治療、預混胰島素治療的患者進行血糖監(jiān)測及評估，結果顯示：基礎餐時強化治療組的平均血糖及血糖波動均明顯低于預混胰島素治療組，且血糖>7.8mmol/L的總時間百分比較?。?6.1%vs.53.7%，P<0.0001）TestaMA,etal.JClinEndocrinolMetab.2012,97(10):3504-3514P<0.0001P<0.0001第三十二頁，共53頁。1+3方案:平均住院時間短于預混胰島素2型糖尿病住院患者采用基礎餐時方案，與預混胰島素方案相比，平均住院時間有縮短的趨勢AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898平均住院時間（天）平均住院時間（天）416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預或接受OAD聯(lián)合治療，入院血糖在，入院后有33.2%的患者采用基礎餐時胰島素組治療、22.1%的患者采用預混胰島素治療，評估兩種治療方案的住院時間差異第三十三頁，共53頁。1+3方案vs.持續(xù)胰島素皮下輸注血糖控制低血糖風險更低無特殊儀器要求普通病房使用方便，易于管理賈海燕,文世林.中國循證醫(yī)學雜志,2010,08:991-997.第三十四頁，共53頁。ENDO2012：非急診2型糖尿病住院患者

基礎＋餐時胰島素治療方案制定入院后停用口服藥及非胰島素的注射藥物起始胰島素治療：根據(jù)下列計算每日總胰島素用量：每日每公斤體重0.2～0.3IU胰島素用量適用人群：腎小球濾過率＜60ml/min；和（或）年齡≥70歲每日每公斤體重0.4IU胰島素用量適用人群：血糖未達標介于7.8～11.1mmol/L每日每公斤體重0.5IU胰島素用量適用人群：血糖未達標介于11.2～22.2mmol/L胰島素總量約50%用于基礎胰島素量，50%用于餐時胰島素劑量。在固定時間給予基礎胰島素每日1次注射三餐前給予等劑量的速效餐時胰島素注射根據(jù)床旁血糖檢測結果調(diào)整胰島素的劑量ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38第三十五頁，共53頁?；A、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011CaiX,etal.PLoSOne2012,7(6):e38962基礎胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中基礎胰島素劑量占總劑量的比例50%40%69%53%50%48%第三十六頁，共53頁?；A胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制基礎餐時方案中，隨基礎胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善GA(%)*P<0.05(vs基線)?P<0.05(vsC組)I組（n=24）C組（n=21）TamakiM,etal.DiabetesResClinPract2008,81(2):e1-e3C組：基礎/總劑量比（B/TD=0.35）I組：增加基礎/總劑量比（B/TD=0.46±0.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組第三十七頁，共53頁。目錄院內(nèi)高血糖危害及血糖管理現(xiàn)狀以患者為中心的院內(nèi)血糖管理住院患者的院內(nèi)胰島素治療方案由院內(nèi)到出院的銜接及特殊情況的處理總結第三十八頁，共53頁。出院銜接如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出院出院前準備入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案第三十九頁，共53頁。出院方案的選擇需綜合考慮多種因素ENDO建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38PetersonG,etal.HospPract(1995)2011,39(4):87-95住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟狀況預期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案第四十頁，共53頁。院內(nèi)起始胰島素，出院繼續(xù)使用，

血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低WuEQ,etal.HospPract(1995).2012Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標率更高（P=0.023），且低血糖風險未增加；糖尿病相關的再入院風險更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平第四十一頁，共53頁。從住院出院基礎胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+3胰島素泵1+31+OAD1+OAD1+3O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011第四十二頁，共53頁。O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011維持當前基礎胰島素劑量，定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時的1+OAD方案從住院到出院基礎胰島素治療方案轉(zhuǎn)換第四十三頁，共53頁。1+OADvs.預混

出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預混胰島素2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方案的療效及安全性P<0.05P<0.05P<0.05曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c第四十四頁，共53頁。1+OADvs.預混

出院后維持治療低血糖風險更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154P<0.05第四十五頁，共53頁。長期嚴格的血糖控制需要患者良好的依從性YelRetal.AmJManagCare2008;14:71-75服藥依從性（%）校正后的HbA1c#服藥依從性：從首次口服藥到最后一次服藥的天數(shù)/處方應服藥天數(shù)*100%一項為期12個月的回顧性分析，共納入2,741名起始口服降糖藥治療的2型糖尿病患者，該研究一亞組分析（n=249）評價了服藥依從性與血糖控制的關系。結果證實服藥依從性好的2型糖尿病患者有更好的血糖控制。服藥依從性每增加10%，HbA1c

降低0.1%（*P=0.0004）8.886401020304050607