超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 - 臨床醫(yī)學(xué)

超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用-臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)阻滯麻醉可以提供比擬完善的術(shù)中止痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且超聲引導(dǎo)技術(shù)的運(yùn)用使得神經(jīng)阻滯麻醉得以更加平安地實(shí)施，并發(fā)癥少。對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，其不僅能提供良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且術(shù)后患者可以盡早下床活動(dòng)，為患者盡早進(jìn)行功能鍛煉提供條件。研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果。

1資料與辦法

1.1一般資料：擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例，年齡18～47歲，體重43～85kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為兩組，每組30例，A組采用腰—硬聯(lián)合麻醉，B組采用超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯。A組男17例，女13例，平均年齡歲，平均體重kg，平均手術(shù)時(shí)間min；B組男18例，女12例，平均年齡歲，平均體重kg，平均手術(shù)時(shí)間min。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛辦法：A組麻醉采用腰—硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙硬膜外腔置管，L3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因重比重液2.5ml，缺乏者酌情硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因。B組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)下肢神經(jīng)阻滯。使用MAX便攜式超聲儀。患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因作部分浸潤(rùn)。將高頻超聲探頭放置于腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。超聲圖像上顯示兩個(gè)圓形暗區(qū)，外側(cè)者有明顯搏動(dòng)，使用超聲頻譜可證實(shí)其為股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)一梭形內(nèi)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲的高回聲影，即為股神經(jīng)；采用平面內(nèi)技術(shù)，將10ml0.5%羅哌卡因注射在其周?chē)?，完成股神?jīng)阻滯，見(jiàn)圖1。將超聲探頭移至大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，貼近恥骨，超聲圖像上顯示兩條高回聲線影，其高低各有一塊不均質(zhì)回聲影，此三塊不均質(zhì)回聲影從上到下分別為長(zhǎng)收肌、短收肌、大收?。粌蓷l高回聲影即為其肌膜。在長(zhǎng)收肌、短收肌之間，肌膜交點(diǎn)處，可見(jiàn)一較小的橢圓形內(nèi)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲的高回聲影，此即為閉孔神經(jīng)前支；在短收肌、大收肌之間，肌膜交點(diǎn)處，可見(jiàn)一較大的橢圓形內(nèi)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲的高回聲影，此即為閉孔神經(jīng)后支。采用平面內(nèi)技術(shù)，將各3ml0.5%羅哌卡因注射在其周?chē)?，完成閉孔神經(jīng)阻滯，見(jiàn)圖2。將超聲探頭移至髂前上棘遠(yuǎn)端，超聲圖像上顯示兩塊不均質(zhì)回聲影，內(nèi)側(cè)為髂肌，外側(cè)為闊筋膜張肌，在兩塊肌肉肌膜相交處的三角內(nèi)，可見(jiàn)一梭形內(nèi)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲的高回聲影，此即為股外側(cè)皮神經(jīng)。采用平面內(nèi)技術(shù)，將4ml0.5%羅哌卡因注射在其周?chē)瓿晒赏鈧?cè)皮神經(jīng)阻滯，見(jiàn)圖3?；颊呷?cè)臥位，患肢屈膝屈髖。常規(guī)皮膚消毒，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因作部分浸潤(rùn)。將低頻超聲探頭置于labot點(diǎn)，超聲圖像上遠(yuǎn)場(chǎng)顯示高回聲線影，此即為坐骨。在近場(chǎng)可見(jiàn)一不均質(zhì)回聲影，此即為臀大肌，在兩者之間可見(jiàn)一梭形內(nèi)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲的高回聲影，此即為坐骨神經(jīng)。采用平面內(nèi)技術(shù)，將20ml0.5%羅哌卡因注射在其周?chē)?，完成坐骨神?jīng)阻滯，見(jiàn)圖4。

術(shù)中假設(shè)麻醉不能滿足要求，根據(jù)需要追加異丙酚、芬太尼等靜脈麻醉藥，必要時(shí)改為全身麻醉。麻醉期間假設(shè)Bp下降，那么加快輸液速度，假設(shè)SBP下降大于根底值的30%，靜脈推注麻黃堿5～10mg，必要時(shí)重復(fù)注射。

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，配方為首劑曲馬多100mg、氟哌利多2.5mg靜脈推注，PCIA藥量為曲馬多800mg、氯諾昔康24mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至140ml，背景劑量為2ml/h，患者自控劑量為每按壓一次追加輸注1ml，鎖定時(shí)間為15min。

注：FV：股靜脈；FA：股動(dòng)脈；FN：股神經(jīng)

圖1超聲圖像顯示

注：LAM：長(zhǎng)收?。籄BM：短收??；AMM：大收??；ONAB：閉孔神經(jīng)前支；ONPB：閉孔神經(jīng)后支

圖2超聲圖像顯示

注：Iliacus：髂肌；Sartorius：縫匠肌；LFCN：股外側(cè)皮神經(jīng)

圖3超聲圖像顯示

注：GMM：臀大?。籌schium：坐骨；SN：坐骨神經(jīng)

圖4超聲圖像顯示

1.3察看工程：記錄麻醉實(shí)施所需時(shí)間。在麻醉實(shí)施后即刻、5min、10min、20min、30min及術(shù)畢時(shí)，記錄心率、平均動(dòng)脈壓和脈搏血氧飽和度。記錄術(shù)后2h、4h、6h、8h和24h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。記錄48hPCIA的用藥總量、有效按壓次數(shù)及術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、腰背痛和尿潴留的發(fā)生情況。記錄不良反饋及補(bǔ)救措施。VAS評(píng)分0分表示沒(méi)有疼痛，10

分表示無(wú)法忍受的疼痛。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±規(guī)范差表示，組內(nèi)比擬采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比擬采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組麻醉實(shí)施時(shí)間比擬：A組麻醉實(shí)施時(shí)間為min，B組麻醉實(shí)施時(shí)間為min，麻醉實(shí)施時(shí)間A組明顯短于B組。

2.2兩組HR、MAP和SpO2比擬：在麻醉實(shí)施后10min、20minA組的MAP均明顯降低，T20HR降低；A組T20MAP和HR低于B組。其余察看時(shí)間兩組HR和MAP的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO2在各察看時(shí)間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1兩組不同時(shí)間HR、MAP及SpO2的比擬

組別

時(shí)間

HR

MAP

SpO2

A組

text.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">根底值t;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">77±8

94±12

97.8±1.1

dth=\"109\">麻醉后即刻

76±9

95±11

98.0±1.0

ng-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后5minkground-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">74±10

92±10

98.1±0.6

麻醉后10min

73±8

86±10②

98.2±0.7

solid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后20minottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">69±9②

84±8②

98.3±0.6

rder-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后30min

74±8

91±10

98.2±0.5

order-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">術(shù)畢tsolid;border-left:#ece9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">75±9

92±10

98.3±0.7

=\"top\"rowspan=\"7\"width=\"50\">B組

根底值

76±10

92±9

-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">97.5±0.9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后即刻

75±10

94±11

98.1±1.0

麻醉后5min

74±9

91±9

windowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.3±0.8g-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后10min

75±12

93±9

98.2±0.7

麻醉后20min

77±10①

94±9①

xt1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.3±0.7m:windowtext1ptsolid;border-left:#ece9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后30min

74±10

92±8

=\"top\"width=\"74\">98.2±0.8

術(shù)畢

73±8

90±8

windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.4±0.6注：與A組同時(shí)間比擬，①P＜0.05；與同組麻醉前根底值比擬，②P＜0.05；1mmHg＝0.1333kPa

2.3兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物用量比擬：術(shù)后2h兩組VAS評(píng)分均為0。A組術(shù)后4h、6h、8h、24h的疼痛VAS評(píng)分分別為3、3、4和4分，B組分別為0、1、1和2分，A組術(shù)后除2h外各時(shí)間的疼痛VAS評(píng)分均顯著高于B組同時(shí)間。A組術(shù)后48hPCIA的用藥總量為ml，顯著高于B組的ml；A組的PCIA有效按壓次數(shù)為次，顯著高于B組的次。

2.4兩組不良反饋發(fā)生率比擬：A組術(shù)后的PONV發(fā)生率分別為7/30，明顯著高于B組的1/30。A組術(shù)后的頭痛、穿刺點(diǎn)疼痛、尿潴留發(fā)生率分別為3/30、9/30、11/30，明顯著高于B組的0/30、1/30、0/30。B組有1例患者在手術(shù)進(jìn)行至55min時(shí)發(fā)生止血帶不適，予芬太尼50μg，后緩解，與A組比擬，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的開(kāi)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為最常見(jiàn)的下肢手術(shù)之一。神經(jīng)阻滯麻醉適合于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，還可用于不合適全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉的病例。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后對(duì)早期功能鍛煉要求高，通?；颊咴谛g(shù)后6～18h開(kāi)始行被動(dòng)屈伸、抬腿或行走功能鍛煉【1】。要求術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，本研究中采用下肢神經(jīng)阻滯患者，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于腰—硬聯(lián)合麻醉患者，通常能夠完成術(shù)后的功能鍛煉，且疼痛輕微不影響夜間入睡。單肢體麻醉不僅防止了椎管內(nèi)麻醉后健側(cè)不適感，還減少了術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的概率。

本研究中對(duì)B組患者在超聲定位下實(shí)施患側(cè)下肢神經(jīng)阻滯，從而阻滯了下肢的絕大局部感覺(jué)傳入神經(jīng)，使得絕大局部的疼痛刺激得到有效控制【2】。采用超聲定位可以準(zhǔn)確地穿刺到神經(jīng)所在部位，有意識(shí)地避開(kāi)重要臟器血管，較之傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更準(zhǔn)確，效果更好，用藥量及并發(fā)癥更少。而對(duì)于股