內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲亢教學(xué)

甲狀腺疾病南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科徐玲玲甲狀腺(thyroidgland)的解剖甲狀腺激素(thyroidhormones,TH)下丘腦－垂體－甲狀腺軸

(hypothalamic-pituitary-thyroidaxis,HPT)甲狀腺的基礎(chǔ)知識(review)甲狀腺的解剖甲狀腺激素（TH）1、產(chǎn)熱效應(yīng)2、促進(jìn)物質(zhì)代謝

3、促進(jìn)生長發(fā)育

4、提高神經(jīng)興奮性5、對其它組織、器官下丘腦－垂體－甲狀腺軸甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢（hyperthyroidism）甲亢的概念—是指組織暴露于過量TH條件下發(fā)生的一組臨床綜合征?！侵讣谞钕傧袤w本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。

甲狀腺毒癥thyrotoxicosis

甲亢hyperthyroidism甲狀腺毒癥甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)類型非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺毒癥的分類

1.

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?/p>

2.橋本甲狀腺毒癥

3.新生兒甲亢

4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）

6.濾泡狀甲狀腺癌

7.碘致甲亢

8.HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎等）

9.垂體TSH瘤或增生致甲亢甲亢類型非甲亢類型甲狀腺毒癥的分類

亞急性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源性TH替代異位TH產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

甲亢最常見的病因（占80％～85％）彌漫性毒性甲狀腺腫（Gravesdisease）甲亢最常見的三種類型Basedow病，Parry病，簡稱GD自身免疫原因?qū)е碌募谞钕傩约卓?。Graves病

好發(fā)人群：女性（4～6:1）20~50歲遺傳傾向GD的發(fā)病機(jī)制器官特異性自身免疫性疾病TSH受體抗體（TRAb）刺激性TSAb阻斷性TSBAb生長性TGI甲亢甲減甲腫GD的病理改變增生，高柱狀或立方狀減少或消失淋巴細(xì)胞浸潤GD的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫甲狀腺毒癥精神神經(jīng)心血管消化肌肉造血生殖高代謝綜合征GD的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫眼征Stellwag征VonGraefe征Joffroy征M?bius征單純性突眼浸潤性突眼單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性/良性浸潤性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對稱性發(fā)病機(jī)理≤18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左右對稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫病Graves眼病的發(fā)病機(jī)理Gravesophthalmopathy，GO自身抗體眶后成纖維細(xì)胞眼外肌

脂肪細(xì)胞浸潤

淋巴細(xì)胞浸潤

纖維組織增生

透明質(zhì)酸增多GD的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫甲狀腺危象（thyroidcrisis）GD的特殊表現(xiàn)心房顫動心力衰竭心臟擴(kuò)大冠心病

甲亢性心臟病在甲亢的基礎(chǔ)上激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查GD的化驗(yàn)檢查TT4、TT3（總TH）

FT4、FT3（游離TH）

TSH比較T4T3來源甲狀腺T4轉(zhuǎn)化80%甲狀腺20%作用倉庫活性敏感度甲減甲亢形式主要與TBG結(jié)合影響因素妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥T4、T3的比較激素測定GD的化驗(yàn)檢查TT4、TT3FT4、FT3TSHFT3診斷甲亢首選指標(biāo)TSH反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)激素測定甲狀腺自身抗體測定GD的化驗(yàn)檢查GD患者的陽性率高激素測定甲狀腺自身抗體測定影像學(xué)檢查GD的化驗(yàn)檢查甲狀腺超聲核素掃描（ECT）眼部CT或MRI自身免疫原因?qū)е碌募谞钕傩约卓?。GD的診斷病因診斷功能診斷GD的功能診斷臨床癥狀：甲狀腺毒癥體格檢查：甲狀腺雙側(cè)對稱性彌漫性腫大質(zhì)地柔軟，無壓痛隨吞咽上下活動化驗(yàn)檢查：T3、T4TSH甲狀腺性甲亢GD的病因診斷臨床表現(xiàn)：惡性突眼

or脛前粘液性水腫

or其它自身免疫性疾病化驗(yàn)檢查：TRAb自身免疫的病因GD的診斷甲狀腺性甲亢自身免疫證據(jù)Graves?。ɑ虺馄渌颍┙Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤亞急性甲狀腺炎主要的鑒別診斷

病因：病毒感染典型表現(xiàn)：局部疼痛一過性甲亢

ECT：攝锝減低GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療

輔助治療：低碘飲食心得安小劑量優(yōu)甲樂抗甲狀腺藥物：硫脲類：PTU咪唑類：MMIGD的治療抗甲狀腺藥物治療

適應(yīng)癥：病情輕

其它治療前準(zhǔn)備

不適合其它治療方法者GD的治療抗甲狀腺藥物治療

方法：初治期（大劑量）

減量期（甲狀腺激素水平正常后開始）

維持期（1~1.5年）GD的治療抗甲狀腺藥物治療

停藥指標(biāo)：甲狀腺功能正常自身抗體陰性

不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少皮膚過敏反應(yīng)其它：肝炎GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療

機(jī)制：甲狀腺濃集碘

131I釋放射線破壞細(xì)胞射程短，局限于甲狀腺內(nèi)GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療

適應(yīng)癥：中度甲亢

25歲以上不宜其它治療GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療

禁忌癥：妊娠、哺乳

25歲以下重要臟器疾病重癥惡性突眼白細(xì)胞減少GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療

不良反應(yīng)：甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎誘發(fā)甲狀腺危象加重突眼GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療

適應(yīng)癥：中重度甲亢甲狀腺腫大產(chǎn)生壓迫胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療

禁忌癥：重要臟器疾病不能耐受手術(shù)妊娠前3月和第6月后GD的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)

手術(shù)并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退損傷喉返神經(jīng)甲亢復(fù)發(fā)（10%）GD三種治療方案的比較抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低并發(fā)癥重安全性高復(fù)發(fā)率高內(nèi)科切除甲狀腺但甲減發(fā)生率高甲狀腺危象

thyroidcrisisFT3水平明顯↑機(jī)體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應(yīng)性↑感染手術(shù)甲亢未治放射碘發(fā)病機(jī)理甲狀腺危象心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，<39℃>39℃興奮，煩躁不安譫妄昏睡食欲減退、惡心惡心、嘔吐多汗大汗淋漓危象前期甲亢危象臨床表現(xiàn)救治原則合成釋放轉(zhuǎn)化透析只要存在半數(shù)危象前期的表現(xiàn)就應(yīng)疑及危象；只要疑及危象就要按照危象來處理；阻斷TH的各個(gè)作用環(huán)節(jié)。TH首選PTU復(fù)方碘溶液β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素對癥支持吸氧、補(bǔ)液、供能、降溫、防治感染W(wǎng)olff-Chaikoff阻滯現(xiàn)象指當(dāng)甲狀腺內(nèi)的碘增加到一定濃度時(shí)，Tg的碘化及TH的合成即減少甚至停止，是甲狀腺固有的一種保護(hù)性反應(yīng)。碘脫逸現(xiàn)象：指過量的碘具有抗甲狀腺作用，但當(dāng)繼續(xù)增加碘的攝入時(shí)，這種抗甲狀腺作用又開始消失，出現(xiàn)所謂的“脫逸”現(xiàn)象。思考題哪些藥物可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化？GD的治療方案包括哪些？各自的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？甲狀腺危象的救治原則包括哪些？甲狀腺功能減退癥甲減（hypothyroidism）甲減的定義各種原因?qū)е碌蚑H血癥或TH抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。病理特征：粘多糖堆積典型表現(xiàn)：粘液性水腫（myxedema）甲減的分類（一）原發(fā)性繼發(fā)性三發(fā)性TH不敏感綜合征外周組織下丘腦垂體甲狀腺病變部位發(fā)病年齡甲減的分類（二）呆小病/克汀病（cretinism）幼年型甲減成人甲減成人原發(fā)性甲減占90%~95%病因：自身免疫、甲亢治療后甲減的臨床表現(xiàn)取決于起病年齡和嚴(yán)重程度成年型：主要影響代謝和臟器功能，多可逆發(fā)生于胎兒和嬰幼兒：主要影響大腦和骨骼，多不可逆。亞臨床甲減：

T3、T4正常，TSH增高，無臨床表現(xiàn)低代謝癥候群：怕冷、少汗、疲乏、動作遲緩、體溫偏低、言語緩慢、聲音低啞等。粘液水腫面容：表情淡漠、面色蒼白或姜黃色、眼瞼虛腫，毛發(fā)稀疏干燥、脫落，胡須生長緩慢。精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力、注意力、理解力和計(jì)算能力下降，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，抑郁，嚴(yán)重者癡呆、木僵。心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音低弱、心臟擴(kuò)大、心包積液。久病者由于血膽固醇增高，易合并冠心病。甲減的表現(xiàn)消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；由于胃酸缺乏和VitB12吸收不良，可出現(xiàn)缺鐵性貧血或惡性貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退、男性陽痿、女性月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。1/3病人可出現(xiàn)溢乳。甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查

貧血—骨髓造血功能減低：正常細(xì)胞型正常色素性貧血—月經(jīng)量過多：小細(xì)胞低色素性貧血—胃酸減少，VitB12或葉酸缺乏—巨幼紅細(xì)胞性貧血血糖正?；蚱?，糖耐量試驗(yàn)曲線低平血膽固醇、甘油三酯增高TSH升高為原發(fā)性甲減的最早表現(xiàn)T4降低早于T3下降T3下降僅見于后期或病重者甲狀腺自身抗體：TG、TPO實(shí)驗(yàn)室檢查——甲狀腺檢查原發(fā)性甲減的診斷TSHFT4鑒別：低T3綜合征