內(nèi)科課件 呼吸系統(tǒng)總論及支擴 第八版 戴元榮

第一章呼吸系統(tǒng)疾病總論第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科戴元榮1了解呼吸系統(tǒng)疾病的診斷以及常見的實驗室檢查、輔助檢查目的和要求2一、呼吸系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)病

高發(fā)病率:哮喘肺癌慢阻肺肺結(jié)核肺部感染死亡率:城市占第4位，農(nóng)村占第4位

（2009年全國主要疾病死因統(tǒng)計）3健康危害很大，防治任務(wù)艱巨肺癌、支氣管哮喘明顯增加；COPD居高不下（40歲以上人群中超過8%）結(jié)核病再次反彈；肺血栓栓塞癥與肺動脈高壓備受關(guān)注；肺間質(zhì)疾病、免疫低下性肺部感染日見增多愛滋病主要死亡原因為肺部感染，尤其是PCP新的病種出現(xiàn)（SARS、人禽流感）等。4影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關(guān)因素1、大氣污染和吸煙：

農(nóng)村與農(nóng)民：做飯、取暖、粉塵環(huán)境作業(yè)

在城市：工業(yè)廢氣、吸煙、霧霾52、吸入變應(yīng)原增加：寵物飼養(yǎng)；空調(diào)機的真菌；城市綠化花粉孢子；細菌、病毒等；地毯、窗簾；被動吸煙、汽車尾氣中氮氧化物；化工原料、藥物；食物添加劑等。

影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關(guān)因素63、感染病原學(xué)變異與耐藥性增加：結(jié)核病：我國患病人數(shù)全球第二，肺結(jié)核有500萬，150萬人具有傳染性，感染耐藥菌者達17%。細菌性肺炎：病死率明顯下降，但老年患者死亡率仍然較高。發(fā)病率未見降低。與菌株的變異和耐藥有關(guān)。影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關(guān)因素74、較少見的有病原體：

軍團菌、支原體、衣原體、病毒、非結(jié)核分支桿菌病毒感染性疾病：SARS5、與免疫低下、缺陷相關(guān)的病原體：

真菌、卡氏肺囊蟲、弓形體、分支桿菌及病毒等影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關(guān)因素8與外環(huán)境接觸廣泛、頻繁，易受各種有害因素侵襲功能：防御功能：物理、化學(xué)、細胞吞噬、免疫代謝功能內(nèi)分泌功能肺循環(huán):低壓、低阻、高容兩組血供：功能血管：肺循環(huán)的動、靜脈，氣體交換

營養(yǎng)血管：體循環(huán)的支氣管動、靜脈

四通八達：

肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通

菌栓、血栓、癌栓二、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能特點9

1.病史：疫源接觸、職業(yè)、飲食、吸煙、藥物、家族史2.癥狀

咳嗽

咳痰咯血呼吸困難胸痛三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷10

1.病史：2.癥狀：咳嗽急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎急性咳嗽伴胸痛-----肺炎

長年咳嗽，秋冬季加重----慢阻肺

發(fā)作性干咳、夜間明顯----咳嗽變異性哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道

持續(xù)而逐漸加重的刺激性干咳伴氣促——IPF、肺泡癌三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷11癥狀：咳痰（性狀、量、氣味）白痰轉(zhuǎn)膿性——細菌感染鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫果醬樣痰------肺吸蟲病咖啡樣痰-----肺阿米巴病膿痰有惡臭-----厭氧菌、大腸桿菌感染痰量增減------炎癥加劇/緩解痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢12癥狀：

咯血

是肺結(jié)核、支擴、肺癌的常見癥狀支氣管炎、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狹窄13癥狀：呼吸困難兩種分類：時間、時相1、時間------急性、慢性、反復(fù)發(fā)作性急性氣促伴胸痛-----氣胸胸痛、氣急、咯血---肺梗死反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間發(fā)作性呼吸困難-----左心衰、哮喘近期加重呼吸困難、一側(cè)胸悶----胸腔積液慢性進行性氣促-----慢阻肺、彌漫性肺纖維化14吸氣性呼吸困難---上氣道狹窄：腫瘤、異物、猴頭水腫呼氣性呼吸困難---支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病混合性呼吸困難---大量胸腔積液、大量氣胸、胸廓限制癥狀：呼吸困難兩種分類：時間、時相

2、時相：15癥狀：胸痛

胸膜炎、肺部炎癥、腫瘤、肺梗死

出現(xiàn)胸痛表明壁層胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇胸痛伴高熱——肺炎胸痛持續(xù)加劇——肺癌侵犯胸痛、咯血、呼吸困難——肺栓塞胸膜炎——胸廓下側(cè)疼痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)胸壁淺表部位疼痛：肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹

應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如：

心絞痛、心梗、心包炎、主動脈夾層、食道、腹腔疾患

163.體征

病變階段、范圍、性質(zhì)不同，體征可正常或明顯異常

肺部體征與病情嚴重程度不平行

氣管、支氣管炎病變以干、濕啰音為主大片炎變呈實變體征肺纖維化：velcro羅音胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音胸腔積液、氣胸、肺不張：氣管移位、患側(cè)呼吸音消失肺外表現(xiàn)：杵狀指三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷174.實驗室和其他檢查（1）血液檢查：

血常規(guī)、血清抗體和病原學(xué)檢查（2）抗原皮膚試驗:

哮喘的變應(yīng)原檢測；結(jié)核菌素試驗（3）痰液檢查:合格痰標本（白細胞/上皮細胞>2.5）

病原學(xué)檢查：痰涂片、痰培養(yǎng)（可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、

纖支鏡防污染毛刷等采樣）

痰細胞學(xué)檢查：肺癌的診斷三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷18（4）胸腔積液檢查和胸膜活檢漏出液/滲出液結(jié)核性/癌性/炎性4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷19正常胸片（5）影像學(xué)檢查4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷右下肺炎4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷20肺癌21氣胸胸腔積液22電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)

CT(computedtomography)23胸部CT與胸片比較：（1）極佳的密度分辨率，是普通胸片的10倍（2）橫斷面圖像無影像重疊24造影增強CT磁共振（MRI）:縱膈、血管病變肺血管造影：肺血栓栓塞、血管病變支氣管動脈造影和栓塞術(shù)胸部超聲25直接窺視組織學(xué)檢查支氣管灌洗或支氣管肺泡灌洗TBNA(transbronchialneedleaspiration

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù))EBUS治療：取異物、球囊擴張、微波、高頻電刀、支架、支氣管內(nèi)注藥等（6）支氣管鏡和胸腔鏡4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷2627支氣管鏡影像28胸腔鏡29胸腔鏡影像30（7）放射性核素掃描

EmissioncomputedtomographyECT4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷肺通氣/灌注掃描：肺栓塞癥和肺血管病變4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷31PET-CT

（正電子發(fā)射計算機體層掃描技術(shù)）32（8）肺活體組織檢查：內(nèi)鏡下活檢在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢在X線或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷33（9）呼吸功能測定4.實驗室和其他檢查三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷34流速容量PEFV50(FEF50)V25V75FIF50TLCRV

流速-容量曲線受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積及其相應(yīng)的呼氣流量描記成的一條曲線圖形35流速容量正常不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線RVTLC

阻塞慢阻肺限制肺纖維化混合36（一）重視煙草危害，預(yù)防為主，防治結(jié)合

控?zé)?、煙草病學(xué)、戒煙門診

減少大氣污染（霧霾）（二）重視呼吸細胞分子生物學(xué)研究哮喘、間質(zhì)性肺疾病、ARDS的炎癥機制及介質(zhì)α1-抗胰蛋白酶缺乏、肺囊性纖維化、肺癌的基因研究腫瘤靶向治療（三）發(fā)展呼吸危重癥醫(yī)學(xué)

呼吸重病監(jiān)護病房

呼吸機（四）重視呼吸康復(fù)四、呼吸系統(tǒng)疾病防治進展

37五、努力學(xué)好呼吸系統(tǒng)疾病診治知識（一）高度重視呼吸系統(tǒng)疾病篇的學(xué)習(xí)（二）充分應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段所學(xué)知識（三）注意了解呼吸?？圃\治技術(shù)38第五章支氣管擴張癥bronchiectasis39目的與要求

掌握：支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)、診斷。熟悉：支氣管擴張癥的鑒別診斷。了解：支氣管擴張的病因及發(fā)病機制、病理。40一、概念

好發(fā)于兒童、青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。

臨床表現(xiàn)主要是慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血41二、病因與發(fā)病機制

彌漫性支氣管擴張常發(fā)生于有遺傳、免疫或解剖缺陷者局灶性支氣管擴張未進行治療的肺炎或堵塞（腫瘤、異物等）42支氣管－肺組織感染管壁彈力組織，肌層,軟骨破壞

管壁支撐力下降管腔內(nèi)分泌物引流不暢

支氣管擴張纖毛粘液系統(tǒng)二、病因與發(fā)病機制

43三、病理改變

（一）好發(fā)部位

常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎癥；管壁結(jié)構(gòu)被纖維組織替代。44三、病理改變（二）形態(tài)學(xué)改變

支氣管彈性組織、肌層和軟骨破壞，管腔變大，腔內(nèi)含有分泌物；粘膜表面常有慢性潰瘍及急慢性炎癥改變，柱狀上皮常被鱗狀上皮代替，杯狀細胞和粘液腺增生；常伴有毛細血管擴張，支氣管動脈與肺動脈終末支擴張和吻合，形成血管瘤，可出現(xiàn)反復(fù)咯血45三、病理改變（三）病理分型根據(jù)解剖學(xué)部位和形態(tài)學(xué)改變可將支氣管擴張分為三類：1.柱狀擴張2.囊狀擴張3.不規(guī)則擴張常合并存在46四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

慢性咳嗽、咳膿痰、咯血（50%-70%）

呼吸困難、喘息——廣泛支擴、潛在慢阻肺伴急性感染、肺炎47四、臨床表現(xiàn)2.體征

氣道內(nèi)有分泌物：濕羅音、干啰音部分慢性患者可見杵狀指（趾）；嚴重者可出現(xiàn)肺氣腫、肺心病相應(yīng)體征。

48五、實驗室及其他輔助檢查（一）影像學(xué)檢查早期輕癥患者胸部平片常無異常發(fā)現(xiàn)或僅見肺紋理局部增粗紊亂。X線典型改變：軌道征、卷發(fā)樣4950五、實驗室及其他輔助檢查胸部CT較平片有顯著的分辨率和敏感性典型改變：軌道征、印戒征、串珠狀、囊狀51圖252五、實驗室及其他輔助檢查高分辨率CT（HRCT）在診斷方面已可代替支氣管造影，是診斷支氣管擴張的主要方法53五、實驗室及其他輔助檢查支氣管造影明確支氣管擴張的部位、可形態(tài)、范圍和病變嚴重程度。已不常用，主要用于準備外科手術(shù)的患者。5455五、實驗室及其他輔助檢查（二）肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙可合并限制性通氣功能障礙。近來研究表明，部分支擴患者存在可逆性氣流阻塞和氣道高反應(yīng)56五、實驗室及其他輔助檢查（三）纖維支氣管鏡

彈坑樣改變發(fā)現(xiàn)咯血患者出血部位、阻塞原因。還可進行支氣管肺泡灌洗，既可治療，又可取灌洗液作細菌學(xué)及細胞學(xué)檢查57六、診斷與鑒別診斷

診斷：反復(fù)咳膿痰、咯血病史既往有誘發(fā)支擴的呼吸道感染病史胸部HRCT顯示支氣管擴張的征象輔助檢查：

58六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

1.慢性支氣管炎相同點：長期咳嗽咳痰，反復(fù)加重，隨著病程也可出現(xiàn)呼吸困難，最終也可并發(fā)肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病、右心衰；不同點：發(fā)病較晚，以中老年人多見，與吸煙有較密切聯(lián)系，在氣候多變的冬春季節(jié)癥狀明顯，多為白色粘液痰，痰量不多，少有咯血史，兩肺可有散在的干濕羅音，但一般并不固定和持久。

59六、診斷與鑒別診斷2.肺膿腫相同點：發(fā)熱、咳嗽、大量黃膿痰、肺部粗濕羅音；不同點：起病急，常為高熱，X線可見局部濃密陰影，中有空洞和氣液平面，抗生素治療后可完全吸收或留下纖維灶。胸部CT可資鑒別。60六、診斷與鑒別診斷3.肺結(jié)核結(jié)核毒血癥狀，痰少，少有膿痰，干濕羅音多在上肺，肺部影像學(xué)表現(xiàn)斑片、斑點、纖維條索、空洞等影像。痰中可找到結(jié)核菌。注意肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴張。

61六、診斷與鑒別診斷4.先天性肺囊腫支氣管擴張是指近端支氣管擴張，而先天性肺囊腫發(fā)生于支氣管末端，有含氣囊腫、含液囊腫及氣液囊腫，壁薄，周圍組織無炎性浸潤。胸部CT和支氣管造影可鑒別。62六、診斷與鑒別診斷5.彌漫性泛細支氣管炎也可有慢性咳嗽，咳膿痰、活動后呼吸困難，常合并副鼻竇炎，影像學(xué)特征是兩下肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，小葉中心性，“樹芽征”，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。63（一）治療基礎(chǔ)疾?。ǘ┛刂聘腥荆ㄈ└纳茪饬魇芟蓿ㄋ模┣宄龤獾婪置谖铮ㄎ澹┲寡┩饪?/p>