新生兒呼吸暫停治療王玉

新生兒呼吸暫停治療王玉第1頁(yè)/共26頁(yè)呼吸暫停多見早產(chǎn)兒，無(wú)引起呼吸暫停發(fā)作的相關(guān)疾病，常見于胎齡<34周、體重<1800g的早產(chǎn)兒，生后3-5天，早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞發(fā)育不成熟，胎齡越小，發(fā)生率越高，12是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有缺氧、感染、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、氣道梗阻。廣東省第二人民醫(yī)院兒科二、分類原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停第2頁(yè)/共26頁(yè)原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科

胎齡呼吸暫停發(fā)生率（%）

＜28周9030～32周5034～35周7

＞36周＜1000g

84消失時(shí)間：與胎齡成負(fù)相關(guān)胎齡<34周足月時(shí)消失（37-40）胎齡<28周糾正胎齡足月時(shí)仍可持續(xù)（43周）Henderson-SmartDJetal,Methylxanthinetreatmentforapneainpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev2001;3趙婧,等.早產(chǎn)兒呼吸暫停診治進(jìn)展.臨床兒科雜志.2012;30(3):291-294第3頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科三、病理生理與病因（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1．呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2．呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)不能有效延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。第4頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科三、病理生理與病因（一）繼發(fā)性呼吸暫停病因①缺氧：窒息、肺炎、RDS,先天性心臟病、嚴(yán)重貧血、呼吸道畸形等②感染：敗血癥、化腦、NEC③神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能紊亂：如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、先天性中樞性低通氣綜合征④環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低⑤代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等⑥反射性呼吸暫停：繼發(fā)于插入鼻飼管，喂養(yǎng)及吸痰、胃食管返流⑦高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸⑧頸部過(guò)度屈曲及伸展、氣流阻塞⑨母親用過(guò)量麻醉鎮(zhèn)靜劑第5頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科四、治療中華兒科雜志2006年3月第44卷第3期ChinJPediar.March2006.Vol44.No.3早產(chǎn)兒管理指南（中華兒科雜志）編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱克學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組第6頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科四、治療中華兒科雜志2006年3月第44卷第3期ChinJPediar.March2006.Vol44.No.3早產(chǎn)兒管理指南（中華兒科雜志）編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱克學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢(shì)自然，置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。2、刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。第7頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科四、治療中華兒科雜志2006年3月第44卷第3期ChinJPediar.March2006.Vol44.No.3早產(chǎn)兒管理指南（中華兒科雜志）編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱克學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組3、藥物治療：（1）氨茶堿：負(fù)荷量4-6mg/Kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次:2mg/kg，每天2-3次，保持血藥濃度在5-15ug/ml，維持5-7天。氨茶堿缺點(diǎn)是半衰期短需多次給藥，不良反應(yīng)較多，有煩躁、心動(dòng)過(guò)速、驚厥、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受、尿量過(guò)多、脫水及高血糖等。（2）枸櫞酸咖啡因：半衰期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/Kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/Kg），24小時(shí)后給維持量5mg/Kg每天1次，靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），使血藥濃度維持在10-20ug/ml。（3）納洛酮：主要用于母親產(chǎn)前（4~6小時(shí)）用過(guò)麻醉劑如度冷丁者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者，劑量0.1mg/Kg，靜脈滴注，必要時(shí)4~6小時(shí)

重復(fù)使用。第8頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科四、治療中華兒科雜志2006年3月第44卷第3期ChinJPediar.March2006.Vol44.No.3早產(chǎn)兒管理指南（中華兒科雜志）編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱克學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組4、其他治療：頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。第9頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科

咖啡因國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況中華兒科雜志2006年3月第44卷第3期ChinJPediar.March2006.Vol44.No.3枸櫞酸咖啡因（倍優(yōu)諾）2013年在中國(guó)上市

?CFDA?鑒于國(guó)外多年應(yīng)用的安全性，豁免臨床試驗(yàn)?上市后開放性臨床試驗(yàn)，建議病例數(shù)不少于200例（廣醫(yī)三院聯(lián)合省內(nèi)多家醫(yī)院正在進(jìn)行）枸櫞酸咖啡因在國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀?上市時(shí)間晚，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少?部分醫(yī)院仍未能作為常規(guī)治療用藥，未廣泛應(yīng)用?療程和用藥時(shí)機(jī)未能把握?暫未能開展血藥濃度檢測(cè)第10頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科第11頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科徐景武武兆磊等枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床應(yīng)用觀察中國(guó)新生兒科雜志2015年第30卷第3期215-217佛山市婦幼保健院新生兒科結(jié)論：枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床效果與氨茶堿相似,但其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。第12頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科結(jié)論：氨茶堿聯(lián)合納洛酮防治AOP療效與枸櫞酸咖啡因相似，且安全有效。李文斌常立文等氨茶堿聯(lián)合納洛酮防治早產(chǎn)兒呼吸暫停與枸櫞酸咖啡因療效比較中國(guó)實(shí)用兒科臨床雜志2014年9月第29卷第28期1381-1384華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科第13頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因除了具有治療呼吸暫停的作用外，還可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后（CAP研究）。國(guó)外研究：第14頁(yè)/共26頁(yè)CAP研究進(jìn)程：1999年：入組2006年：短期研究結(jié)果2007年：18-21月中期研究結(jié)果2010年：亞組分析2012年：5歲年齡中期研究結(jié)果2014年：5-12歲（睡眠影響）加標(biāo)題單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因除了具有治療呼吸暫停的作用外，還可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后（CAP研究）。第15頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因除了具有治療呼吸暫停的作用外，還可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后（CAP研究）。第16頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因除了具有治療呼吸暫停的作用外，還可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后（CAP研究）。BPD拔管時(shí)（w）停用CPAP時(shí)（W）停氧時(shí)（W）產(chǎn)后激素使用率PDA發(fā)生率PDA需手術(shù)率咖啡因組36.3%29.13133.614.4%29.3%4.5%安慰劑組46.9%303235.120.2%38.1%12.6%第17頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科國(guó)內(nèi)研究：第18頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科國(guó)內(nèi)研究：結(jié)論：平均約3.0w的療程中，枸櫞酸咖啡因防治AOP的療效優(yōu)于氨茶堿枸櫞酸咖啡因能減少呼吸支持的應(yīng)用總時(shí)間，并減少BPD發(fā)生。第19頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科疑問(wèn)？咖啡因半衰期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快。1、咖啡因有效劑量及有效血藥濃度是多少？（2006年我國(guó)早產(chǎn)兒管理指南推薦劑量枸櫞酸咖啡因負(fù)荷量20mg/Kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/Kg），24小時(shí)后給維持量5mg/Kg每天1次，靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），使血藥濃度維持在10-20ug/ml。）但是當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)未有使用經(jīng)驗(yàn)（根據(jù)國(guó)外報(bào)道文獻(xiàn)）。2、如果使用了（早產(chǎn)兒管理指南劑量）還是發(fā)生呼吸暫停（或次數(shù)較少）怎么辦？過(guò)了近10年，該藥使用方法有無(wú)更新？第20頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度表面分布容積血漿蛋白結(jié)合率半衰期血漿與腦的濃度比排泄方式健康成人100%0.5—0.7Lkg10%—35%4.1—6.4h1:1肝內(nèi)代謝（95%—99%）新生兒（資料有限）100%不詳不詳101H1：11月內(nèi)85%腎臟代謝。大于8月接近成人研究提示咖啡因有效濃度0.5—50ug/ml，劑量大于50ug/ml中毒風(fēng)險(xiǎn)逐步增加第21頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因藥代動(dòng)力學(xué)近年來(lái)國(guó)外學(xué)者建議咖啡因使用血藥維持濃度在20ug/ml第22頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因藥治療推薦劑量枸櫞酸咖啡因（優(yōu)倍諾）說(shuō)明書枸櫞酸咖啡因治療AOP推薦給藥方案中提出：如早產(chǎn)兒對(duì)推薦的負(fù)荷劑量臨床應(yīng)答不充分,可在24h后給予20mg／kg的第2次負(fù)荷劑量,維持階段應(yīng)答不充分者可以考慮10mg／kg·d）的維持量。第23頁(yè)/共26頁(yè)單擊此處添加標(biāo)題廣東省第二人民醫(yī)院兒科咖啡因藥治療推薦劑量唐曉艷王丹華咖啡因在新生兒中的應(yīng)用進(jìn)展中國(guó)新生兒雜志2014年第29卷第5期343-346第24頁(yè)/共26