新生兒呼吸衰竭的管理

新生兒呼吸衰竭的管理第1頁/共57頁呼吸衰竭原因中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭混合性呼吸衰竭第2頁/共57頁呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)呼吸改變：中樞性呼衰：呼吸節(jié)律不齊；周圍性呼衰：三凹征、呼氣性呻吟低氧血癥：中心性青紫、神志改變、循環(huán)改變高碳酸血癥（1）神志改變：早期煩躁，后期嗜睡，甚至昏迷、抽搐；（2）面色蒼白；（3）呼吸改變：早期增快，PaCO2超過70mmHg時呼吸中樞抑制第3頁/共57頁呼吸衰竭的診斷標準臨床指標：（1）呼吸困難、（2）青紫、（3）神志改變、（4）循環(huán)改變血氣分析指標：

Ⅰ型呼衰：PaO2≤6.67KPaⅡ型呼衰：PaO2≤6.67KPa，PaCO2≥6.67KPa

輕癥：PaCO26.67-9.33KPa（50-70mmHg）重癥：PaCO2>9.33KPa臨床指標1、2為必備指標，3、4為參考條件；無條件做血氣分析時，具備臨床指標1、2項可臨床診斷為呼吸衰竭第4頁/共57頁呼吸生理支持液體療法：限制液量，但避免液量不足環(huán)境溫度和濕度：36.5-37.5℃，增加環(huán)境濕度皮膚護理體位氣道管理：胃腸減壓：鼻胃管/口胃管熱卡第5頁/共57頁心血管和肺功能監(jiān)測血氣分析：ABG,CBG,VBG非侵入性的血氣監(jiān)測：SaO2,TcPO2,TcPCO2,生命征和其它生理參數(shù)：體格檢查：膚色，呼吸功，肺部聽診，心臟，神經(jīng)，腹部（腹脹不應(yīng)忽視?。〣PUOPCVP血生化

第6頁/共57頁肺順應(yīng)性(complianceoflungs，CL)

CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時肺容積改變的大小來表示

公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O）

呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性

新生兒肺順應(yīng)性：正常：0.003-0.006L/cmH2ORDS：0.0005-0.001L/cmH2O

MAS:0.003L/cmH2O

第7頁/共57頁氣道阻力(Resistance,R)

R是指氣道對氣流的阻力，常以維持氣體的流速所需要的壓力來表示公式：氣道阻力（cmH2O/L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec）新生兒總氣道阻力：正常：20-40cmH2O/L/sec

氣管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高第8頁/共57頁時間常數(shù)及計算公式時間常數(shù)（TimeConstant,TC）：近氣道壓力或潮氣量的63%進出肺泡所需的時間計算公式：

TC（sec）=CL（L/cmH2O）×R（cmH2O/L/sec）

第9頁/共57頁新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù)

正常兒：CL=0.005L/cmH2OR=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2OR=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2OR=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第10頁/共57頁氧合指數(shù)（oxygenindex)

FiO2XMAPX100OI﹥40,持續(xù)4－6h，提示嚴重低氧血癥OI=PaO2第11頁/共57頁機械通氣原理肺通氣：動力>阻力不論自主呼吸還是機械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣通氣回路：呼吸機管路—ET—病人呼吸道正壓通氣：吸氣相正壓，呼氣相胸廓和肺回縮第12頁/共57頁常用的基本呼吸模式

容量控制通氣(容量預置型通氣）

volumecontrolledventilation,VCVVolumepresetventilation,VPV

壓力控制通氣(壓力預置型通氣）

pressurecontrolledventilation,PCVPressurepresetventilation,PPV第13頁/共57頁容量控制通氣VCV

呼吸機按照予調(diào)的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,FiO2及流速波型進行機械通氣.當予調(diào)的Vt

給予后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣

方型流速波型表明在整個吸氣相中呼吸機以恒定的預調(diào)流速送氣

下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機以預調(diào)流速送氣，然后以一定速率下降無TI設(shè)定，壓力變化第14頁/共57頁壓力控制通氣(PCV)

呼吸機按照予調(diào)的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP及

FiO2進行機械通氣.呼吸機自動調(diào)整流速及其峰值以盡快達到PIP，當達到予調(diào)的TI時吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣

壓力波型為方型，流速波型為下降波型

無FR調(diào)定，VT變化

第15頁/共57頁持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機持續(xù)氣流:指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定:是預調(diào)的呼吸機管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力，當壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機管道和氣道內(nèi)的最高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間和吸、呼比呼吸機自動計算并直接顯示新生兒呼吸機基本原理第16頁/共57頁呼吸機主要參數(shù)調(diào)節(jié)壓力：PIP、PEEP，平臺壓時間：RR、Ti、Te、I:E流速：FR通氣量：Vt,MVFiO2第17頁/共57頁新生兒常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation,IMV同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV輔助-控制通氣

assist/controlventilation,A/C壓力支持通氣

pressuresurportventilation,PSV第18頁/共57頁定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP第19頁/共57頁適應(yīng)癥：

輕型的RDS、肺水腫頻發(fā)呼吸暫停中度以上呼吸困難上機或撤機前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為3~8cmH2O

＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。第20頁/共57頁間歇指令通氣IMV

也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機以預設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機以預設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量

+呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機預設(shè)頻率

第21頁/共57頁

應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支持，當患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力，達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的

此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

第22頁/共57頁同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設(shè)的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當患兒呼吸暫停或無自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預設(shè)頻率SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

第23頁/共57頁輔助-控制通氣

A/C

也稱同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepressureventilation,SIPPV）輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機按預設(shè)的頻率進行機械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機械通氣無自主呼吸時：呼吸機則按預設(shè)頻率進行機械通氣第24頁/共57頁

患兒接受機械通氣的頻率≥預設(shè)的頻率當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)第25頁/共57頁壓力支持通氣PSV

是指呼吸機通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進行輔助機械通氣，當流速降至閾值或達到TI吸氣終止呼吸機自動調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功第26頁/共57頁

機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O2第27頁/共57頁CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量

VD:死腔量（相對不變）；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機：予設(shè)VT

定壓呼吸機：取決于（PIP-PEEP）

RR任何呼吸機：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

第28頁/共57頁O2的攝取

PaO2與FiO2和MAP呈正相關(guān)：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實測的PaO2MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力

MAP公式：

MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0

影響MAP的因素：PIP、PEEP、FR、I/EMAP范圍：5-15cmH2O第29頁/共57頁調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高MAP導致肺過度膨脹，靜脈回流及心搏量減少PaO2降低：可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti第30頁/共57頁機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣指征

FiO20.6，PaO2<50mmHg（或SO2<85%）（紫紺型先心病除外）PaCO2>60-70mmHg伴pH值<7.25反復或常規(guī)治療無效的呼吸暫停具備任意一項者確診RDS者可適當放寬指征第31頁/共57頁機械通氣指征-（北京兒童醫(yī)院）治療性通氣—

任何原因造成通氣和換氣功能障礙，需機械通氣支持者。如：嚴重肺部疾患、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病等；支持性通氣—動脈血氣分析結(jié)果尚屬正常但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能改善機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴重，短時間內(nèi)不可能糾正存在腦細胞水腫，伴有呼吸循環(huán)做功明顯增加嚴重的SIRS使機體外周灌注不足并處于MODS早期第32頁/共57頁機械通氣模式選擇根據(jù)原發(fā)?。喝纾琑DS,MAS,肺出血，氣漏，重度HIE，嚴重休克；根據(jù)自主呼吸的有無和強弱根據(jù)胎齡大小通氣模式選擇原則：自主呼吸和機械通氣協(xié)調(diào)達到預期的組織氧合水平各項參數(shù)在安全范圍第33頁/共57頁初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SpO2>90%動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標準第34頁/共57頁

新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN膈疝12~1820~2520~2520~2520~30<202~34~80~22~30~2<215~2020~4020~3020~6050~12025~1000.5~0.750.5~1.00.5~0.750.5~0.75<0.5<0.5注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉(zhuǎn)換型呼吸機，流速為8~10L/分

第35頁/共57頁呼吸機參數(shù)監(jiān)測

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血氣血氣結(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血氣檢測第36頁/共57頁新生兒適宜動脈血氣值PaO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病

PPHN

早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55第37頁/共57頁參數(shù)調(diào)節(jié)幅度

一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血氣結(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能第38頁/共57頁呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05第39頁/共57頁撤離呼吸機指征血氣正常:PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小時后血氣正常，可撤機直接撤機:低體重兒或上機時間較長者第40頁/共57頁高頻通氣

(highfrequencyventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍以上(在成人＞60次／min)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機械通氣模式。HFV的共同特點：①氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；②對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③反射性抑制自主呼吸。

第41頁/共57頁高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機將通氣頻率提高到

60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機械正壓通氣無差別

高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進入病人氣道和肺內(nèi)，100一400次／min

高頻振蕩通氣：以300一3000次／min的高頻活塞泵運動，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道

第42頁/共57頁Highfrequencyoscillatoryventilation

(HFOV)原理：呼吸機的呼吸回路中連接有一個可往復運動的活塞，活塞的進／出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復運動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(△P)，然后將這個幅度可調(diào)的振動壓(＜150cmH2O）疊加在一個可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw）上

第43頁/共57頁HFO工作特點

低潮氣量可防止肺過度膨脹，從而減少肺的負擔，有利于肺順應(yīng)性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小?？芍鲃拥剡M行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用偏置氣流的存在，可促進C02的排出動脈血氧分壓(Pa02)及動脈二氧化碳分壓(PaC02)的調(diào)節(jié)可通過獨立的系統(tǒng)來調(diào)節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測平均氣道內(nèi)壓及振幅第44頁/共57頁HFOVvsCMVCMV分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f

若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。

MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響

MAP的改變影響Pa02和PaC02第45頁/共57頁HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離(VT和Paw各自獨立調(diào)節(jié))。影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少HFOVvsCMV第46頁/共57頁HFO

適應(yīng)癥：

各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(CMV)，當其無效時可改用HFOV人工呼吸機。

第47頁/共57頁

初始參數(shù)調(diào)節(jié)

高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等

第48頁/共57頁高容量策略

初始參數(shù)設(shè)置：HFOMeanPaw=CMVMAP+1-2cmH2O，如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定10-12cmH2O

DeltaP根據(jù)適宜的胸壁振動，一般初期設(shè)定值為3-5ml/kg潮氣量FiO21.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）

第49頁/共57頁高容量策略

監(jiān)測指標：氧合指標：每次調(diào)節(jié)MeanPaw1-2cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片，胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)ΔP，以1-2cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時應(yīng)每4-6小時動態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴張

第50頁/共57頁低容量策略

初始參數(shù)設(shè)置：HFOMeanPaw=CMVMAP，或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定值10-12cmH2ODeltaP根據(jù)適宜的胸壁振動FiO21.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）

第51頁/共57頁低容量策略

監(jiān)測指標：

氧合指標：調(diào)節(jié)MeanPaw1cmH2O，逐漸