潰瘍性結(jié)腸炎診治進(jìn)展

潰瘍性結(jié)腸炎診治進(jìn)展第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚未完全明確的慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC發(fā)病狀況西方國家常見我國相對少見，2004年亞太消化系疾病周大會(huì)上公布的數(shù)據(jù)，中國推測UC的患病率為11.6/10萬，患病有增加趨勢性別：男女之比為1.9：1以中青年居多第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日????????1978年杭州會(huì)議1986年成都會(huì)議1993年太原會(huì)議2000年成都會(huì)議CDUC1000200030004000500060007000例337

212

51811210362530657173第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日 UC患者年齡分布■■■■■■■■■51015202530百分?jǐn)?shù)％1020304050607080歲0.53.714.522.624.616.812.34.5平均年齡：44.00N=3100潰瘍性結(jié)腸炎中國IBD協(xié)作組，2005第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC的影響因素

危險(xiǎn)因素IBD家族史感染性腸病早期斷奶保護(hù)因素飲茶吸煙母乳喂養(yǎng)第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC發(fā)病機(jī)制腸道菌群宿主免疫應(yīng)答腸道炎癥遺傳易感性第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

關(guān)于UC發(fā)病機(jī)制UC具有一定的遺傳傾向，存在UC易感基因，特定的染色體與疾病的發(fā)生有關(guān)對環(huán)境中感染病因的研究倍受重視，細(xì)菌及其產(chǎn)物起抗原扳機(jī)的作用，作為一種啟動(dòng)因子導(dǎo)致腸道發(fā)生慢性炎癥目前已十分重視腸道菌群改變的發(fā)病學(xué)意義，補(bǔ)充腸道細(xì)菌可收到治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的效果強(qiáng)調(diào)粘膜通透性增加，屏障機(jī)能下降等在發(fā)病學(xué)上的意義,指出UC中發(fā)生炎癥的主要原因是加劇的T細(xì)胞反應(yīng)導(dǎo)致的腸粘膜對腸道菌群的高反應(yīng)性對T細(xì)胞中細(xì)胞因子的作用、促炎與抗炎細(xì)胞因子的進(jìn)一步界定，推動(dòng)了對免疫發(fā)病機(jī)制的理解和相應(yīng)治療的進(jìn)展第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日環(huán)境因素對UC發(fā)病的影響

近50年IBD發(fā)病率持續(xù)增高，但非診斷方法改善所致特殊的地理分布北美北歐南歐西歐日本南美其他地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)：肉食、奶制品吸煙：吸煙可減少UC發(fā)病、加重CD其他尚不明確的因素環(huán)境越來越清潔EkbomA，Basel：Karger，1999FolkertsG，etal，Immunol，2000第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日免疫調(diào)節(jié)功能紊亂細(xì)胞因子

UC更象是TH2型反應(yīng)，House等研究表明：UC患者表達(dá)IL-4、IL-10的幾率要比沒有炎癥的正常人高，活動(dòng)性UC患者比非活動(dòng)性UC患者高表達(dá)IL-4

黏附分子有人發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期UC患者外周學(xué)黏附分子P－選擇素和ICAM-1均顯著增高，在腸組織中的表達(dá)也增高，且與病情輕重呈正相關(guān)第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）已證實(shí)大部分UC患者血清中含有ANCA，有人視ANCA為UC活動(dòng)的血清學(xué)指標(biāo)，且認(rèn)為在UC的發(fā)病機(jī)理上起重要作用過氧化物酶增殖物激活受體（PPARs)

大量實(shí)驗(yàn)證明其參與UC的發(fā)生發(fā)展，激活劑可緩解實(shí)驗(yàn)動(dòng)物UC的癥狀，顯著改善組織學(xué)病變第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。

3.鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日4.粘膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)。

第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腸炎、假膜性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、克羅恩病、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。1．根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。2．根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日3．臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4．臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪5．初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括：疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日1.臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化

第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC患者臨床類型n=3100中國IBD協(xié)作組，2005第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫>37.5℃；脈搏>90次/分；血紅蛋白(Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC的癥狀程度分級(jí)

江紹基胃腸病學(xué)癥狀輕度重度

腹瀉<=4次/d>=6次/d便血少或無多結(jié)腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結(jié)腸發(fā)熱無>=38度血沉<30mm/h>30mm/h血清白蛋白正常減低第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日輕癥35.4%重癥21.7%中度42.9%IBD嚴(yán)重程度潰瘍性結(jié)腸炎中國IBD協(xié)作組，2005第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。4.病情分期：可分為活動(dòng)期和緩解期。5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

炎癥的活動(dòng)性分級(jí)臨床分級(jí)：0級(jí)：糞便次數(shù)及性狀正常(等于或少于2次/日，成形軟便)，無腹部及全身癥狀，血紅蛋白、ESR及白蛋白正常；1級(jí)：活動(dòng)指數(shù)(AI）小于150；2級(jí)：活動(dòng)指數(shù)150~220；3級(jí)：活動(dòng)指數(shù)超過220活動(dòng)指數(shù)的計(jì)算公式為:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200，其中X1=0，指糞便無血或少量血便；X1=1，指明顯血便；X2=1，糞便等于或少于4次/日；X2=2，指糞便5~7次/日；X2=3，指糞便等于或超過8次/日；X3=血沉(mm/h)異常；X4=血紅蛋白(g/L)異常；X5=血清白蛋白(g/L)異常第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動(dòng)期。

第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日療效標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。2.有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3.無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日UC處理的原則性意見

1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用類固醇激素。2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。5．判斷全身情況，以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。

第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

活動(dòng)期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；輕癥：SASP或相當(dāng)劑量的5-ASA制劑，病變分布遠(yuǎn)端結(jié)腸者可以酌用SASP栓劑或5-ASA灌腸中度：水楊酸類制劑，反應(yīng)不佳可加用或改用皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d

重度UC的處理：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足激素+抗生素慎用解痙劑及止瀉藥緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

UC的藥物治療進(jìn)展

常規(guī)藥物1.氨基水楊酸類柳氮磺吡啶（SASP)

口服后在腸內(nèi)分解成磺胺吡啶和5－氨基水楊酸多用于輕型及中型UC患者，病情較重者及用皮質(zhì)類固醇治療取得緩解的患者，也可用于維持治療，但暴發(fā)性重癥患者不適用第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日5－氨基水楊酸（5－ASA)及類似藥物不良反應(yīng)少，包括有：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮、4－氨基水楊酸2.糖皮質(zhì)激素主要用于中，重度UC急性發(fā)作期或暴發(fā)型患者和SASP、5-ASA療效不佳的患者傳統(tǒng)藥物包括潑尼松，地塞米松和氫化可的松等第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日新型糖皮質(zhì)藥物優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺的抑制,無全身不良反應(yīng)

布地奈得主要在腸道局部起作用，布地奈得9mg/d口服對糖皮質(zhì)激素依賴UC患者能顯著降低依賴指數(shù)，對停用傳統(tǒng)類固醇，達(dá)到藥物轉(zhuǎn)換有幫助

倍氯美松雙丙酸與5-ASA聯(lián)合灌腸優(yōu)于單用第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

3.免疫抑制劑 傳統(tǒng)制劑：較早用于治療UC的免疫抑制劑有嘌呤類藥物，包括硫唑嘌呤（AZA）、6－硫基嘌呤（6－MP)和氨甲蝶啶（MTX)，主要應(yīng)用與SASP和糖皮質(zhì)激素治療無效的UC患者和糖皮質(zhì)激素毒性反應(yīng)或長期持續(xù)依賴使用糖皮質(zhì)激素的UC患者，但藥物的起效緩慢，毒性較大新型免疫抑制劑環(huán)孢素起效快，能迅速緩解癥狀，幫助患者度過危險(xiǎn)期以避免手術(shù)第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日4.抗生素藥物

UC患者腸道菌群發(fā)生明顯改變，尤其以致病性腸球菌的增加和益生菌、雙歧桿菌的減少為特征，這說明菌群失調(diào)是病因之一，輕、中度UC患者不可用抗菌藥物，急性暴發(fā)性及中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者及已有化膿性并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)應(yīng)用廣譜抗菌藥物，用前做細(xì)菌培養(yǎng)，實(shí)踐證明，喹諾酮類、咪唑類藥結(jié)合氨基水楊酸類藥的復(fù)合療法療效最佳，同時(shí)可以輔助使用微生態(tài)制劑第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日5.炎性遞質(zhì)生成抑制藥的研究和應(yīng)用為UC未來的治療提供了新途徑，其可能對其他療法無效的病例有效，且可能具有更高的特異性及毒副反應(yīng)較小等優(yōu)點(diǎn)新型免疫調(diào)節(jié)劑

細(xì)胞因子中和治療：抗TNF-α的單克隆抗體（Infliximab)是美國FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療IBD的生物制劑，目前正在進(jìn)行大規(guī)模安慰劑對照試驗(yàn)以便了解其在UC治療中的確切地位第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日細(xì)胞因子受體阻斷治療：重組IL-1受體拮抗劑和抗IL-6受體的單克隆抗體在治療UC動(dòng)物模型的試驗(yàn)中均取得了良