女性健康調(diào)查問(wèn)卷

女性健康調(diào)查問(wèn)卷為你量身打造，希望我媽健康美麗！1、您的年齡？【填空題】________________________2、體重【填空題】________________________3、身高【填空題】________________________4、最近有無(wú)增加體重【填空題】________________________5、您的職業(yè)類型【單選題】○腦力勞動(dòng)為主○體力勞動(dòng)為主○兩者兼?zhèn)?、您的工作時(shí)間【單選題】○4小時(shí)之內(nèi)○4-8小時(shí)○8-12小時(shí)○大于12小時(shí)7、工作強(qiáng)度【單選題】○輕松，我經(jīng)常覺(jué)得上班無(wú)聊。○一般，偶爾感到繁忙。○繁忙，經(jīng)常忙得吃不上飯，生活受到一定影響○十分忙，日夜顛倒，生活受到嚴(yán)重影響8、夫妻關(guān)系【單選題】○一般○良好○親密○緊張9、您的娛樂(lè)健身、生活愛(ài)好【多選題】□看電視□打麻將/撲克□音樂(lè)/戲曲/舞蹈/繪畫/下棋□上網(wǎng)□讀書看報(bào)□養(yǎng)花養(yǎng)草/寵物□健身舞/運(yùn)動(dòng)/太極/健美操□旅游□美食10、您每周抽空參加體育運(yùn)動(dòng)嗎？【單選題】○參加（繼續(xù)選擇）○不參加11、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度【單選題】○大強(qiáng)度（如運(yùn)動(dòng)，跑步等至少有20分鐘，每次都會(huì)出汗氣喘呼呼）○小強(qiáng)度（散步、打太極拳、健身舞至少20分鐘12、您的運(yùn)動(dòng)頻率【單選題】○平均每周3-4次○平均每周1次○平均每月2-3次○平均半年2-3次13、您的睡眠質(zhì)量【單選題】○較好（睡眠良好，無(wú)任何問(wèn)題）○一般（不易入睡，多夢(mèng)或有夢(mèng)中驚醒，程度輕，偶發(fā)）○較差（多夢(mèng)，不易入睡，已經(jīng)驚醒，影響休息，醒來(lái)后仍覺(jué)疲憊）○很差（難以入眠，徹夜難眠，噩夢(mèng)不斷）14、您認(rèn)為是何種原因造成睡眠質(zhì)量下降的？【多選題】□工作壓力□身體出現(xiàn)疾病□自控能力較差，經(jīng)常睡前玩手機(jī)/IPAD導(dǎo)致興奮失眠□心事較多，較重□我也不知道為何15、您每天睡多長(zhǎng)時(shí)間？【單選題】○大于8小時(shí)○6-8小時(shí)○4-6小時(shí)○小于4小時(shí)16、近五年您經(jīng)歷過(guò)較大痛苦和經(jīng)歷么？【單選題】○是的，經(jīng)歷過(guò)?！鸱?，并沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)。17、您曾近使用過(guò)染發(fā)劑么？【單選題】○是的，非常頻繁○是的，大概半年1-2次○否。18、您家中共裝修過(guò)幾次（工作環(huán)境也算）？【填空題】________________________19、您工作或居住地附近是否有對(duì)健康有害的工廠？【單選題】○是○否20、請(qǐng)問(wèn)是哪一類？【多選題】□化學(xué)污染□煙霧污染□屋里輻射□噪音21、請(qǐng)對(duì)自己皮膚做簡(jiǎn)要概述【單選題】○干燥愛(ài)起皮○中性膚質(zhì)○油性膚質(zhì)○敏感膚質(zhì)22、認(rèn)為自己肌膚目前最大問(wèn)題是？【多選題】□干燥粗糙無(wú)光澤□泛油□毛孔粗大□面色暗沉□紅血絲明顯□皺紋23、目前所使用的護(hù)膚品【單選題】○基本不用護(hù)膚品○平價(jià)護(hù)膚品，不成套使用○成套平價(jià)護(hù)膚品○多種貴婦級(jí)護(hù)膚品○成套貴婦級(jí)護(hù)膚品24、做面膜/SPA/護(hù)理的次數(shù)【單選題】○一般一周一次○經(jīng)常一周三次○每天都做25、請(qǐng)問(wèn)您吸煙么？【單選題】○無(wú)或偶爾（每周少于一次）○經(jīng)常（每周大于一次）○平均每天都吸26、請(qǐng)問(wèn)您是否正在被動(dòng)吸煙？【單選題】○是的○否27、您喝酒么？【單選題】○無(wú)或偶爾（一周小于1次）○經(jīng)常（一周大于1次）○每天都喝28、您有喝茶的習(xí)慣么？【單選題】○無(wú)或偶爾（一周小于1次）○有時(shí)（一周小于1次）○經(jīng)常（一周大于等于3次）○每天29、您的飲食習(xí)慣【單選題】○偏葷○偏素○葷素搭配30、您平時(shí)用餐以那種食物為主？【多選題】□西式快餐（德克士、肯德基、必勝客等）□中式快餐（吉野家、大娘水餃等）□自己做飯，家常小炒?！踉谕鈶?yīng)酬，大魚大肉?！醪怀哉?，零食吃吃。31、您一天用餐幾次？【單選題】○1-2次○2-3次○3-5次32、您有吃早餐的習(xí)慣么？【單選題】○有○無(wú)33、您的早餐一般為什么？【多選題】□以豆?jié){油條為主□以咖啡面包為主□以炒面炒飯為主□以水果為主34、您有吃宵夜的習(xí)慣么(晚上8點(diǎn)以后）【單選題】○有○無(wú)35、您的宵夜一般為什么【單選題】○快餐類垃圾食品或膨化零食○水果酸奶等較健康食品○炒面炒飯等大分量主食○啤酒紅酒等酒精類36、您的肉類食品選擇是？【多選題】□紅肉類（豬肉、牛肉、羊肉等）□白肉類（雞肉、魚肉等）□肥肉類（五花肉、培根等）□很少吃肉。□海鮮類（魚類、貝殼類、魚生類）37、您的蔬菜類選擇是？【多選題】□根菜類（括蘿卜、胡蘿卜、大頭菜、蕪菁、根用甜菜等）□白菜類（如白菜、甘藍(lán)類、花椰菜、榨菜等)□綠葉蔬菜（如萵苣、芹菜、菠菜、茼蒿)□蔥蒜類（如洋蔥、大蒜、大蔥、香蔥、韭菜等）□茄果類（番茄、辣椒、茄子）□瓜類（南瓜、黃瓜、甜瓜、瓠瓜、冬瓜、絲瓜、苦瓜等）□豆類（菜豆、豇豆、蠶豆、豌豆、扁豆、刀豆等）□薯芋類（馬鈴薯、芋頭、山藥、紫薯紅薯）□水生蔬菜類（如藕、茭白、慈菇、荸薺、水芹、菱等）□食用菌類（草菇、香菇、金針菇、竹蓀、猴頭、木耳、銀耳）□多年生蔬菜類（金針菜、石刁柏、百合等多年生草本蔬菜及竹筍、香椿等多年生木本蔬菜）38、您的水果選擇？【多選題】□漿果類：如草莓、桑椹、蔓越莓、藍(lán)莓、黑莓、覆盆子、紅醋莓等□柑橘類：如橘子、橙子、金桔、檸檬、葡萄柚、文旦、柚子、萊姆等□葡萄：青葡萄、提子、葡萄干等□核果：如櫻桃、桃、李、梅、棗、橄欖、龍眼、荔枝等□仁果：如蘋果、梨、柿子、枇杷等□瓜類：如西瓜、甜瓜、香瓜、哈密瓜等39、您的零食選擇？【多選題】□膨化食品類：薯片、薯?xiàng)l等□餅干類：曲奇、夾心餅干等□糖果類：水果糖、奶糖等□巧克力類：各式巧克力□堅(jiān)果類：腰果、開心果□肉脯類：牛肉干、豬肉鋪等□基本不吃零食40、您的飲品選擇？【多選題】□白開水□咖啡□可樂(lè)等碳酸飲料□果汁□茶□酒41、您喝牛奶么？【單選題】○喝○不喝42、喝牛奶的頻率？【填空題】________________________43、您有吃豆?jié){、豆腐等豆制品的習(xí)慣么？【單選題】○不吃○一周小于3次○一周大于3次○每天44、您的結(jié)婚年齡？【填空題】________________________45、您的月經(jīng)正常么？【單選題】○正?；蚧菊！鸩徽！鹨呀^經(jīng)46、您有盆腔手術(shù)么？【單選題】○有○無(wú)47、請(qǐng)選擇手術(shù)類型【多選題】□子宮切除術(shù)□卵巢切除術(shù)□宮外孕□子宮肌瘤剔除術(shù)□女扎□其他48、問(wèn)您服用過(guò)避孕藥嗎？【單選題】○有○無(wú)49、請(qǐng)選擇避孕藥的類型【單選題】○口服長(zhǎng)效或短效避孕藥○緊急避孕藥○皮下埋植○其他50、您第一次懷孕的年齡是？【填空題】________________________51、您有流產(chǎn)過(guò)么？在什么年齡？幾次？【多選題】□選項(xiàng)1□選項(xiàng)252、您對(duì)您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎【單選題】○是○否53、您有過(guò)宮腔手術(shù)史（包括人流術(shù)、清宮術(shù)，不包括放取環(huán)等）嗎？【單選題】○有○無(wú)54、您生產(chǎn)的方式【單選題】○順產(chǎn)○陰道助產(chǎn)○剖宮產(chǎn)55、您有以下疾病嗎？【多選題】□高血壓□心臟病□糖尿病□慢性支氣管炎□哮喘□肝炎□甲狀腺疾患（如甲亢、甲減）□關(guān)節(jié)炎□腎炎□貧血□其他56、您有過(guò)骨折嗎？有過(guò)幾次？大概在幾歲時(shí)？【填空題】____