產(chǎn)科護(hù)理查房

護(hù)理查房妊娠期高血壓綜合征學(xué)校：上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校班級(jí)：G070104參與者：李佳靖張春燕陳晨樂菲實(shí)習(xí)醫(yī)院：新華醫(yī)院實(shí)習(xí)科室：產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)間：..個(gè)案介紹姓名：陳記花性別：女年齡：34歲出生地：河南省尉氏縣民族：中國(guó)漢婚姻：已婚現(xiàn)住址：門樓任鄉(xiāng)閆錢村病史采集日期：2009年7月23日主訴孕35周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4周現(xiàn)病史“孕35周、妊娠期高血壓”收入院。孕婦自懷孕以來(lái)精神可，胃納可，體重增加20余斤。定義妊娠期高血壓綜合征簡(jiǎn)稱（妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重者甚至發(fā)生嘔吐、抽搐、昏迷、心功能衰竭、腎衰竭、腦溢血、胎盤早期剝離，誘發(fā)凝血功能障礙，影響母兒生命。分類輕度妊高征主要臨床表現(xiàn)為血壓升高為140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴輕微蛋白尿和（或)水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。中度妊高征血壓>150/100mmHg，但不超過160/110mmHg；尿蛋白（+）表明24小時(shí)尿液中蛋白量>；無(wú)自覺癥狀或有輕度頭暈。重度妊高征為病情進(jìn)一步發(fā)展。血壓高達(dá)160/110mmHg或更高；尿蛋白定量測(cè)定≥5g；可有不同程度的水腫；并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)?；颊咴诟哐獕杭暗鞍啄虻然A(chǔ)上，出現(xiàn)前額部頭痛、惡心、視力模糊和上腹部疼痛等癥狀，稱先兆子癇；在先兆子癇的基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)生稱子癇。臨床表現(xiàn)高血壓：若初測(cè)血壓有升高，需休息6小時(shí)后再測(cè)，方能正確地反映血壓情況。血壓達(dá)到140/90mmHg，則可作出診斷。蛋白尿：應(yīng)取中斷尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)尿蛋白定量>為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少，反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度，應(yīng)予重視。水腫：妊娠后期水腫發(fā)生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度。水腫并不明顯者，有可能迅速發(fā)展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加>，也應(yīng)予重視。自覺癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表現(xiàn)病情發(fā)展已進(jìn)入先兆子癇階段，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。抽搐與昏迷：抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn)狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，注意神志情況。輔助檢查血液檢查：測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度，以了解血液有無(wú)濃縮；重癥患者應(yīng)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間，必要時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，以了解有無(wú)凝血功能異常。肝、腎功能測(cè)定：如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測(cè)定。必要時(shí)重復(fù)測(cè)定或作其他相關(guān)性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定也十分重要，以便及時(shí)了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒。眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈情況。因此，眼底改變時(shí)反映妊高征嚴(yán)重程度一項(xiàng)重要標(biāo)志，對(duì)估計(jì)病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈管徑之比可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，患者可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。這些情況產(chǎn)后多可逐漸恢復(fù)。其他檢查：如心電圖、心動(dòng)超聲圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查圖檢查等，可視病情而定。治療輕度妊高征應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，防止病情加重及子癇發(fā)生。休息：適當(dāng)減輕工作，保證充分睡眠。在家休息，必要時(shí)住院治療。左側(cè)臥位：休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位。左側(cè)臥位可減輕右旋的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。飲食：應(yīng)注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，長(zhǎng)期低鹽飲食可引起低鈉血癥，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭。此外，低鹽飲食影響食欲，減少蛋白質(zhì)的攝入，對(duì)母兒均不利。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。藥物：藥物治療并不重要。為保證休息與睡眠，可給鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥或地西泮，1日3次口服或mg睡前口服。輕度妊高征患者經(jīng)上述處理，病情多可緩解。但亦有少數(shù)病例，病情繼續(xù)發(fā)展。中、重度妊高征一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。解痙藥物硫酸鎂：有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。臨床應(yīng)用硫酸鎂治療，對(duì)宮縮和胎兒均無(wú)不良影響。用藥前及用藥過程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。鈣離子能與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。鎮(zhèn)靜藥物：①地西泮：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和機(jī)松弛等作用。②冬眠藥物：冬眠藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐。此外，還有解痙降低血壓的作用。由于使用中可能使血壓急速下降，使腎與子宮胎盤血流量不足，對(duì)胎兒不利以及藥物對(duì)肝有一定損害。因此，現(xiàn)已較少應(yīng)用，但對(duì)硫酸鎂治療效果不佳者仍可應(yīng)用。降壓藥物：降壓藥物僅適用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓>110mmHg或平均動(dòng)脈壓>140mmHg，可應(yīng)用降壓藥物。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。子癇的處理：子癇是重度妊高征最嚴(yán)重階段，一旦發(fā)生抽搐，母兒死亡率均明顯增高。因此，除上述治療外，尚應(yīng)重視下列情況：控制抽搐：一旦抽搐發(fā)作，應(yīng)盡快控制。藥物首選硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物。若血壓過高應(yīng)加用降壓藥物靜脈滴注。降低顱內(nèi)壓時(shí)，給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，出現(xiàn)肺水腫時(shí)則用速尿20-40mg靜脈注射。使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理：子癇患者護(hù)理與治療同樣重要?；颊邞?yīng)安置于單人暗室，保持室內(nèi)空氣流通，避免一切外來(lái)的聲、光刺激，絕對(duì)安靜。一切治療與護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，避免干擾。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量，記錄液體出入量。防止受傷十分重要，必須專人護(hù)理，加用床檔，以防患者從床上跌落。嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)與特殊檢查。預(yù)防腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。護(hù)理診斷疼痛頭痛、頭暈，與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。組織灌注量異常與全身小動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫有關(guān)。焦慮與擔(dān)心高血壓及其對(duì)母兒的影響有關(guān)。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤血流量減少致使胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。潛在并發(fā)癥心、腦、肝、腎等衰竭；子癇。預(yù)期目標(biāo)頭痛、頭暈等不適癥狀減輕。孕婦不出現(xiàn)水腫、蛋白尿等癥狀。主訴焦慮癥狀減輕，孕婦及家屬能夠應(yīng)對(duì)并配合治療，了解預(yù)后。胎兒缺氧及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)狀態(tài)良好。病情盡快得到控制，不出現(xiàn)并發(fā)癥及其他意外；住院后病人不發(fā)生子癇。護(hù)理措施減輕不適保持安靜，將病人安置在舒適的病房，避免各種刺激，盡可能采取集中護(hù)理方式，以免影響病人休息、睡眠。室內(nèi)最好有衛(wèi)生設(shè)施。觀察病情，了解病人自覺癥狀，觀察并記錄病人血壓、脈搏、呼吸等情況，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。注意休息，告知病人減少活動(dòng)，盡量臥床休息，尤其有頭暈、眼花時(shí)應(yīng)立即平臥或坐下休息，以防摔倒。休息時(shí)宜采取左側(cè)臥位，以改善子宮胎盤血流量。生活護(hù)理，將日常用品和呼叫器放在方便處；加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足病人的生活需要；病人入廁、外出或作檢查時(shí)應(yīng)有人陪伴，以防意外發(fā)生。遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥物，觀察療效及不良反應(yīng)。預(yù)防水腫、蛋白尿等癥狀監(jiān)測(cè)腹圍體重變化。做好皮膚護(hù)理，保持床鋪平整清潔，以防皮膚受損。指導(dǎo)飲食，低鹽飲食，孕期應(yīng)維持高蛋白，適量鈉的飲食，可補(bǔ)充尿中流失的蛋白質(zhì)。知道患者攝入足量的水分和富含纖維素的食物。臥床休息，左側(cè)臥位，可使右旋子宮向左方移位，并解除對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善腎和胎盤的血液循環(huán)。對(duì)降低血壓，促進(jìn)排尿具有良好的作用。減輕焦慮評(píng)估焦慮程度，引導(dǎo)病人說出焦慮的感受和原因，并對(duì)其表示理解。向病人說明該病的病理變化時(shí)可逆的，在產(chǎn)后多能恢復(fù)正常。解釋采取的治療及護(hù)理措施的理由和目的；允許家屬陪伴，消除患者的孤獨(dú)感，并提供傾訴的環(huán)境和機(jī)會(huì)。穩(wěn)定孕婦的情緒，使患者保持身心平靜，精神愉快樂觀，并積極配合治療。囑病人聽輕音樂、與人交談等，以減輕緊張、憂慮的情緒。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)定時(shí)聽胎心音，了解胎兒的狀況。必要時(shí)進(jìn)行B超等的相關(guān)檢查，加強(qiáng)對(duì)胎兒狀況的了解。預(yù)防潛在并發(fā)癥注意患者的呼吸情況，必要時(shí)給予吸氧。急救物品成備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征及尿量，血壓。保持環(huán)境盡可能的安靜，注意休息與活動(dòng)的結(jié)合。注意勤聽胎心，觀察子宮收縮，產(chǎn)程的開始和進(jìn)展及陰道流血情況等。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察靜脈滴速（每小時(shí)1g），每2小時(shí)進(jìn)行膝反射檢查，觀察尿量、呼吸、全身肌張力。健康教育使患者本人了解妊高征的相關(guān)知識(shí)，自覺定期作產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，給予相應(yīng)的治療及糾正，并囑咐按時(shí)服藥，不僅有利于能夠