急性腦梗死溶栓后再梗死的相關(guān)因素分析,急診醫(yī)學(xué)論文

急性腦梗死溶栓后再梗死的相關(guān)因素分析,急診醫(yī)學(xué)論文內(nèi)容摘要：目的：通過急性腦梗死靜脈溶栓后再梗死的相關(guān)因素分析，旨在發(fā)現(xiàn)溶栓后再梗死的高危因素，為臨床干涉溶栓后再梗死提供理論根據(jù)。方式方法：回首性分析2021年9月-2022年2月收治的101例發(fā)病時間＜4.5h、接受阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者的臨床資料。靜脈溶栓后神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)改善后再次加重或異常感覺和狀態(tài)消失后再次出現(xiàn)者為再梗死組，其余患者為未再梗死組。分別采集比擬2組性別、年齡、腦血管病危險因素、發(fā)病至接受溶栓時間、入院時國立衛(wèi)生研究院卒中量表〔NIHSS〕評分、中風(fēng)病臨床癥候評分、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反響蛋白、凝血功能等指標。結(jié)果：入組患者再梗死發(fā)生率為15.84%。再梗死組年齡、入院時NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分、空腹血糖、D-二聚體、纖維蛋白原水平顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：年齡、NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分、空腹血糖、D-二聚體、纖維蛋白原等指標與靜脈溶栓后再梗死存在相關(guān)性，可能為溶栓后再梗死預(yù)測因子。本文關(guān)鍵詞語：溶栓后再梗死;溶栓后再閉塞;靜脈溶栓;相關(guān)因素;Abstract：Objective:Throughtheanalysisofrelatedfactorsofreinfarctionafterintravenousthrombolysisinacutecerebralinfarction,theaimistofindthehighriskfactorsofreinfarctionafterthrombolysis,andtoprovidetheoreticalbasisforclinicalinterventionofreinfarctionafterthrombolysis.Methods:Theclinicaldataof101acutecerebralinfarctionpatientswithonsettime4.5hourswhoreceivedintravenousalteplasethrombolysisfromSeptember2021toFebruary2022wereretrospectivelyanalyzed.Afterintravenousthrombolysis,thesymptomsofneurologicaldeficitsaggravatedafterimprovementorreappearedafterthesymptomsdisappeared,wereinthereinfarctiongroup,andtherestwereinthenon-reinfarctiongroup.Thegender,age,riskfactorsofcerebrovasculardisease,timefromonsettothrombolysis,NationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)scoreatadmission,strokeclinicalsymptomscore,bloodlipid,bloodsugar,glycosylatedhemoglobin,andisotypewerecollectedandcomparedbetweenthetwogroups.Cysteine,high-sensitivityC-reactiveprotein,coagulationfunctionandotherindicators.Results:Theincidenceofreinfarctionamongtheenrolledpatientswas15.84%.Age,NIHSSscoreatadmission,strokeclinicalsymptomscore,fastingbloodglucose,Ddimer,andfibrinogenlevelsinthereinfarctiongroupweresignificantlyhigherthanthoseinthenon-reinfarctiongroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant.Conclusion:Age,NIHSSscore,strokeclinicalsymptomscore,fastingbloodglucose,D-dimer,fibrinogenandotherindicatorsarecorrelatedwithreinfarctionafterintravenousthrombolysis,andmaybepredictorsofreinfarctionafterthrombolysis.Keyword：Reinfarctionafterthrombolysis;Reocclusionafterthrombolysis;Intravenousthrombolysis;Relatedfactors;急性腦梗死又稱缺血性中風(fēng)病、缺血性腦卒中，是臨床中發(fā)病率較高的急危重腦血管疾病，嚴重威脅全球人民身體健康。在我們國家，腦卒中是主要死因，多年來腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率都居高不下，并且缺血性腦卒中占比逐年上漲，現(xiàn)占我們國家全部腦卒中的71.55%[1]。阿替普酶〔rt-PA〕靜脈溶栓是國內(nèi)外指南推薦的最有可能恢復(fù)急性期腦梗死患者神經(jīng)功能的治療方式方法之一[2]，可迅速使梗死區(qū)閉塞的血管再通，進而使局部腦組織缺血缺氧造成的神經(jīng)功能損害異常感覺和狀態(tài)和體征獲得改善或消失。但在部分患者靜脈溶栓治療后，神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)獲得改善后再次加重或異常感覺和狀態(tài)消失后再次出現(xiàn)〔頭顱CT排除出血轉(zhuǎn)化〕，臨床稱溶栓后再梗死或溶栓后再閉塞。本研究通過分析急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后再梗死的相關(guān)因素，旨在發(fā)現(xiàn)溶栓后再梗死的高危因素，為急性腦梗死溶栓后再梗死預(yù)防及早期治療提供一定參考。資料與方式方法1診斷標準1.1中醫(yī)診斷標準符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的(中風(fēng)病診斷與療效評定標準〔試行〕〕[3]的診斷標準：(1)起病急，發(fā)病前可有誘因，或有頭暈、頭痛、黑朦等前兆異常感覺和狀態(tài)；(2)臨床表現(xiàn)包括半身不遂、神識昏蒙、言語蹇澀、不語、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟失調(diào)等；(3)影像檢查提示有責(zé)任病灶。1.2西醫(yī)診斷標準符合(中國急性缺血性腦卒中診治指南2021〕[4]急性缺血性腦卒中的診斷標準：(1)急性起??；(2)出現(xiàn)一側(cè)面部或肢體麻木或無力、語言障礙等局灶神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)；(3)頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。2入組標準2.1納入標準(1)知足診斷標準；(2)具有rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)癥；(3)發(fā)病時間4.5h。2.2排除標準(1)合并腦腫瘤、顱腦外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、顱外動靜脈疾病及其他原因不明等引起的缺血性中風(fēng)病患者；(2)心、肝等內(nèi)臟器官功能衰竭者；(3)阿替普酶靜脈溶栓后血管內(nèi)參與手術(shù)者；(4)溶栓后出血轉(zhuǎn)化者；(5)惡性腫瘤者。3一般資料選取2021年9月-2022年2月本院收治的101例的發(fā)病時間4.5h、接受阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對象。根據(jù)靜脈溶栓后神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)改善后再次加重或臨床異常感覺和狀態(tài)消失后再次出現(xiàn)〔頭顱CT排除出血轉(zhuǎn)化〕者為再梗死組，其余患者為未再梗死組。再梗死組患者為16例，未再梗死組患者為85例。4資料收集溶栓前由腦病科?？漆t(yī)師根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表〔NIHSS〕、中風(fēng)病臨床癥候評價量表〔中藥新藥臨床療效評價標準〕進行評分，同時采集患者病史，包括姓名、性別、年齡以及吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、房顫、腦梗死等腦血管病危險因素，采集并記錄低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕、高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C〕、甘油三酯〔TG〕、總膽固醇〔TC〕、糖化血紅蛋白〔HbA1c〕、空腹血糖〔FBG〕、同型半胱氨酸〔HCY〕、超敏C反響蛋白〔CRP〕、血小板計數(shù)〔PLT〕、D-二聚體〔D-D〕、纖維蛋白原〔FIB〕等檢驗結(jié)果。5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS23.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n〔%〕表示，采用2檢驗，計量資料以表示，知足正態(tài)性采用兩獨立樣本t檢驗，不知足正態(tài)性則采用秩和檢驗，P0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果12組患者性別、年齡比擬2組患者的性別比擬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕，再梗死組年齡〔70.448.76〕歲顯著未再梗死組〔62.5312.15〕歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P=0.0150.05〕。見表1。表12組患者性別、年齡比擬22組患者腦血管病危險因素比擬2組患者吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、房顫、腦梗死等腦血管病危險因素比擬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。見表2。32組患者發(fā)病至接受溶栓治療時間、入院時NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分比擬再梗死組發(fā)病至接受溶栓治療時間較未再梗死組長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。再梗死組入院時NIHSS評分顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。再梗死組中風(fēng)病臨床癥候評分顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。見表3。42組患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反響蛋白等指標比擬再梗死組患者LDL-C、HDL-C、TC、HbA1c、HCY、CRP等參數(shù)水平稍大于未再梗死組，再梗死組TG水平小于未再梗死組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。再梗死組患者空腹血糖水平明顯較未再梗死組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。見表4。52組患者凝血指標比擬再梗死組患者血小板計數(shù)較未再梗死組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。2組患者D-二聚體、纖維蛋白原水平比擬，再梗死組患者D-二聚體顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕；再梗死組患者纖維蛋白原顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。見表5。討論急性腦梗死最有效的治療方式方法是血管再通，主要分為藥物靜脈溶栓和血管內(nèi)參與治療兩大類[1]，后者要求技術(shù)難度高，不易普及。rt-PA是唯一經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局正式批準的用于治療急性腦梗死的有效藥物[2]。但部分患者靜脈溶栓治療后會再次發(fā)生腦梗死。溶栓后再梗死的發(fā)生率通常在12%～34%[5,6]。本研究入組患者靜脈溶栓后發(fā)生再梗死16例，發(fā)生率為15.84%。分析急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生再梗死的原因可能是[7,8,9]:(1)阿替普酶在促進纖溶的同時，激活凝血系統(tǒng)，纖溶酶遭到刺激后增加多種凝血因子的局部濃度，激發(fā)凝血機制；(2)rt-PA靜脈溶栓后仍有部分血栓殘留或血栓完全溶解，使血管內(nèi)皮細胞遭到損傷，遺留一定的新鮮創(chuàng)面，吸引血小板粘附、聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)殘留斑塊增大或再次構(gòu)成血栓；(3)rt-PA沖擊閉塞的腦血管，導(dǎo)致血栓崩解成碎片，其碎片可堵塞遠端小血管，構(gòu)成新的梗死灶而使神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)加重或再次出現(xiàn)。表22組患者腦血管病危險因素的比擬表32組患者發(fā)病至接受溶栓治療時間、入院時NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分比擬表42組患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反響蛋白指標等比擬表52組患者凝血指標比擬急性腦梗死在祖國醫(yī)學(xué)中稱為缺血性中風(fēng)病。缺血性中風(fēng)病的主由于風(fēng)、痰、瘀、氣、火、虛[10]為患。素體氣血虧虛，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)邪乘虛而入，致使血運不暢，或脾胃氣虛，失于運化，聚濕生痰，痰濕郁而化熱，致氣血瘀滯，痰瘀留滯脈絡(luò)，或情志不遂，肝郁氣滯，夾痰夾瘀，阻滯血運，或肝腎陰精缺乏，水不涵木，肝火偏盛，肝陽上亢，或郁怒過度，熾熱內(nèi)生，心火、肝火亢盛，上逆沖腦，皆可發(fā)為中風(fēng)病。中風(fēng)病臨床癥候評價量表中除了包含肢體活動不遂、言語謇澀或不語、肢體麻木、口舌歪斜等神經(jīng)系統(tǒng)缺損異常感覺和狀態(tài)的評分，還納入了風(fēng)、痰、瘀、氣、火、虛等病理因素所致的頭痛、頭暈?zāi)垦?、口唇紫暗、神疲憊乏力力、氣短懶言、心煩易怒、心悸健忘、咽干口苦、胸悶氣短等各種臨床異常感覺和狀態(tài)。本研究中，再梗死組中風(fēng)病臨床癥候評分顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中風(fēng)病臨床癥候評分是溶栓后再梗死的高危因素，評分越高表示患者的臨床異常感覺和狀態(tài)越嚴重，再梗死發(fā)生的風(fēng)險越高。通過對中風(fēng)病患者進行中風(fēng)病臨床癥候評分，可較為全面的評估患者的病情，指導(dǎo)臨床辨證用藥，減少再梗死的發(fā)生風(fēng)險。多研究表示清楚，rt-PA靜脈溶栓能改善不同年齡段的急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)及體征，但高齡患者進行溶栓治療效果較低齡患者稍差，并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大[11,12]。本研究中再梗死組年齡顯著大于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示高齡患者溶栓后發(fā)生再梗死的可能較大，與其研究結(jié)果一致。急性腦梗死發(fā)生后，缺血腦組織中心構(gòu)成核心梗死區(qū)，但在其周圍構(gòu)成尚未完全壞死、以神經(jīng)元凋亡為主的缺血半暗帶，缺血半暗帶隨著缺血時間延長而逐步構(gòu)成核心梗死區(qū)，及時進行再灌注治療尚可拯救這部分神經(jīng)細胞[13]。因而，發(fā)病至接受溶栓治療的時間越長，獲益越差，溶栓治療后再梗死的發(fā)生風(fēng)險越高[14,15]。本研究再梗死組發(fā)病至接受溶栓時間較未再梗死組長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本次研究樣本量較小有關(guān)，需進一步擴大樣本量驗證其結(jié)論。NIHSS評分可反映急性腦梗死患者的嚴重程度，評分越高表示清楚神經(jīng)功能損傷程度越重。本研究中再梗死組入院時NIHSS評分大于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示入院時NIHSS評分越高，rt-PA靜脈溶栓后越可能發(fā)生再梗死。有學(xué)者以為NIHSS評分越高則患者血管阻塞程度越嚴重，并以為對于血管阻塞程度較大的患者，進行溶栓治療后部分再通的血管仍易在梗死處構(gòu)成血流剪切力，這對血小板的活化、粘附、聚集起到了很大的促進作用，進而導(dǎo)致管腔內(nèi)殘存余留的血栓再次堆積阻塞血管，造成新的梗死灶[16,17]。因而，對入院時NIHSS評分較高的患者，在rt-PA靜脈溶栓治療之后應(yīng)及時準備進行血管內(nèi)參與治療。研究表示高血糖可使纖溶、抗凝系統(tǒng)異常，進而降低rt-PA的溶栓效果，影響預(yù)后[18]。高血糖是缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素，也是其預(yù)后不良的危險因素[19]。本研究中再梗死組患者空腹血糖水平明顯較未再梗死組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，揣測原由于高血糖通過促進凝血酶的產(chǎn)生和激發(fā)組織因子，影響凝血系統(tǒng)，進而促進血液凝固[20]，導(dǎo)致溶栓后再梗死的發(fā)生。嚴格的血糖控制可明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損異常感覺和狀態(tài)及體征，降低其死亡率[21]。因而，對于血糖水平較高的急性腦梗死患者應(yīng)及早采取降糖治療。D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，高水平D-二聚體可反映血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進[22]，在診斷和判定血栓性疾病的預(yù)后中具有重要的價值。呂濤等[23]對國內(nèi)外有關(guān)D-二聚體與急性腦梗死相關(guān)性的臨床研究進行歸納，發(fā)現(xiàn)高水平D-二聚體是急性腦梗死患者病情發(fā)展以及早期預(yù)后不良的危險因素，并且降低D-二聚體水平有助于改善急性腦梗死患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中再梗死組患者D-二聚體顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與前人研究結(jié)果相符。纖維蛋白原可作為凝血因子，直接介入凝血、血小板聚集和纖溶等經(jīng)過，且對評估血栓性疾病病情嚴重程度及預(yù)后有重要價值[24]。本次研究中，再梗死組患者纖維蛋白原顯著高于未再梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示溶栓前血液纖維蛋白原水平可能為溶栓后再梗死預(yù)測因子。胡波[25]等人發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平與急性腦梗死患者病情嚴重程度具有相關(guān)性，血液中纖維蛋白原水平越高，更易促進血栓構(gòu)成，造成再梗死。綜上所述，年齡、入院時NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分、空腹血糖、D-二聚體、纖維蛋白原等指標與靜脈溶栓后再梗死存在相關(guān)性，可能為溶栓后再梗死預(yù)測因子。密切觀察NIHSS評分、中風(fēng)病臨床癥候評分，監(jiān)測血糖、D-二聚體、纖維蛋白原水平對判定急性腦梗死病情進展及預(yù)后有重要意義。以下為參考文獻[1]王隴德,吉訓(xùn)明，康德智,等.(中國卒中中心報告2020〕概要[J]中國腦血管病雜志,2021,18(11):737-743.[2]SimaoFabricio.Plasmakallikreinmediatesbrainhemorrhageandedemacausedbytissueplasminogenactivatortherapyinmiceafterstroke[J].Blood,2021,129(16):2280-2290.[3]佚名中風(fēng)病診斷與療效評定標準(試行)[J]北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996(1):55-56.[4]彭斌,吳波中國急性缺血性腦卒中診治指南2021[J]中華神經(jīng)科雜志,2021.51(9):666-682.[5]RubieraM,JAlvarezsabin,RiboM,etal.Predictorsofearlyarterialreocclusionaftertissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacuteischemicstroke[J].Stroke;ajournalofcerebralcirculation,2005,36(7):1452-1456.[6]AlexandrovAndreiV,GrottaJamesCArterialreocclusioninstrokepatientstreatedwithintravenoustissueplasminogenactivator[J].Neurology,2002,59(6):862-867.[7]楊樂天，閆福嶺.急性缺血性卒中再灌注治療后血管再閉塞[J].國際腦血管病雜志，2021.25(3):275-280.[8]呂洋,郝立鵬，袁超,等.替羅非班治療阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞腦梗死患者的有效性和安全性分析[J]中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2021,20(4):350-35[9]張辰昊,張佩蘭,陳巖，等阿替普酶靜脈溶栓經(jīng)過中栓子溶解導(dǎo)致臨床異常感覺和狀態(tài)加重原因討論[J].中國當(dāng)代神經(jīng)疾病雜志，2020,13(4):297-301.[10]張笑男，焦富英探析古今中風(fēng)病的發(fā)病機制[J]中國民間療法，2022,27(24):106-108.[11]王秀容,喻明重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療不同年齡段急性腦梗死的臨床療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2022,16(4)111-114.[12]張立紅,彭道勇，張策，等.不同年齡急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓療效及安全性分析[J]中華老年心腦血管病雜志,2021,20(9):962-965.[13]楊瓊英,馮晉,寧瓏,等腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦組織缺血半暗帶病理進程研究[J].藥學(xué)研究,2021.40(8):491-496+507.[14]蘇建,張津華，蔣超阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死血管再閉塞的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志,2022,39(4):775-777.[15]王杰斌,劉漢臣,張琦，腦梗死溶栓后血管再閉塞高危因素及與hs-CRP、APN、TLR4的關(guān)系[J]分子診斷與治療雜志,2021,13(5):790-793.[16]趙勇,湯其強，許啟伍,等.NIHSS評分聯(lián)合DSA檢查對急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)及靜脈溶栓治療預(yù)后的評估價值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2021,31(5):332-336.[17]BaikSK,ChoiW,OhSJ,etal.Changeinco