2013臨床定向15組腹部案例二急性闌尾炎

急性闌尾炎

2013級(jí)臨床定向第15組主席：張慧穎秘書(shū)：袁靜成員：黃鴻、黃清端、章志磊、張宇凌、鄭艷芳、李建丹、蘇煜旻2013臨床定向15組病例二患者，男性，22歲，大學(xué)生。因上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心、嘔吐6小時(shí)入院?；颊咂綍r(shí)體健，6小時(shí)前覺(jué)上腹疼痛，但不甚嚴(yán)重，呈陣發(fā)性。4小時(shí)候疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心、嘔吐，全身乏力、頭疼。檢查：見(jiàn)患者仰臥位、右下肢屈曲，體溫38.6℃，脈搏90次/min，右下腹肌緊張，有壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯并有輕微反跳痛。查血常規(guī)見(jiàn)：WBC計(jì)數(shù)為18×109/L，中性粒細(xì)胞占85％。診斷：急性闌尾炎（acuteappendicitis）2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組一、闌尾的有關(guān)解剖學(xué)闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能2013臨床定向15組闌尾的位置常見(jiàn)的位置順序：A回腸前部(約占28%)B盆部（約占26%）C盲腸后位（約占24%）D回腸后位（約占8%）E盲腸下位（約占6%）2013臨床定向15組闌尾的體表投影2013臨床定向15組闌尾的血管闌尾動(dòng)脈一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時(shí)，細(xì)菌栓子可引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫2013臨床定向15組闌尾的血管2013臨床定向15組闌尾的血管2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組二、急性闌尾炎病因1.闌尾腔的堵塞2.細(xì)菌感染2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組急性單純性闌尾炎

闌尾周?chē)撃[壞疽及穿孔性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

三、闌尾炎的病理類(lèi)型2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類(lèi)型1.急性單純性闌尾炎：腹痛輕、無(wú)發(fā)熱或低熱、WBC<15×109/L;為病變?cè)缙?，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類(lèi)型2.急性化膿性闌尾炎：腹痛劇烈、發(fā)熱、WBC>16×109/L;此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類(lèi)型3.急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔：腹痛范圍廣、劇烈，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，發(fā)熱，WBC>16×109/L，穿孔時(shí)可有氣腹;大體病理上可見(jiàn)闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類(lèi)型4.闌尾周?chē)撃[：急性闌尾炎病程超過(guò)3天(短者可于8小時(shí)后)，持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周?chē)撃[。2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛2.胃腸道癥狀3.發(fā)熱4.壓痛和反跳痛5.腹肌緊張6.皮膚感覺(jué)過(guò)敏2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)1.腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)2.胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱一般只有低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過(guò)38℃。高熱多見(jiàn)于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門(mén)靜脈炎。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4.壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點(diǎn)。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)5.腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比，才能判斷有無(wú)腹肌緊張。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)6.皮膚感覺(jué)過(guò)敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱(chēng)Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，但闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象會(huì)消失。2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷病例：患者，男性，22歲，大學(xué)生。因上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心、嘔吐6小時(shí)入院。患者平時(shí)體健，6小時(shí)前覺(jué)上腹疼痛，但不甚嚴(yán)重，呈陣發(fā)性。4小時(shí)候疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心、嘔吐，全身乏力、頭疼。檢查：見(jiàn)患者仰臥位、右下肢屈曲，體溫38.6℃，脈搏90次/min，右下腹肌緊張，有壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯并有輕微反跳痛。查血常規(guī)見(jiàn)：WBC計(jì)數(shù)為18×109/L，中性粒細(xì)胞占85％。2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷1.患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛的原因是什么？2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷急性闌尾炎最常見(jiàn)的癥狀是典型的轉(zhuǎn)移性腹痛,即開(kāi)始時(shí)腹痛位于上腹部和臍周?chē)?數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹,并呈持續(xù)性疼痛。闌尾的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)隨交感神經(jīng),經(jīng)腹腔神經(jīng)叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11胸脊髓節(jié),故早期闌尾阻塞后,管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮而引起的內(nèi)臟牽扯性疼痛出現(xiàn)在第10脊神經(jīng)所分布臍周?chē)?shù)小時(shí)后,炎癥侵及闌尾漿膜,局部壁腹膜受到刺激而引起軀體神經(jīng)定位性疼痛?！娟@尾壁內(nèi)層為內(nèi)臟神經(jīng)支配（定位不準(zhǔn)確，對(duì)體液刺激較為敏感），外壁為軀體神經(jīng)支配（定位準(zhǔn)確，物理刺激為敏感），闌尾炎是炎癥由內(nèi)向外蔓延的過(guò)程，所以先模糊，后定位準(zhǔn)確至右下腹?！?013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷2.患者為什么呈右下肢屈曲的姿勢(shì)？2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷說(shuō)明該患者闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處,右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免對(duì)闌尾的刺激,減輕疼痛。2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷麥?zhǔn)宵c(diǎn)僅僅是外科學(xué)上比較接近的位置，事實(shí)上尚有一定差距。由于闌尾的位置常有變化，所以診斷闌尾炎時(shí)，確切的體表投影位置并非十分重要，而是在右下腹部有一個(gè)局限性壓痛點(diǎn)更有診斷意義。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，結(jié)合以上，可得出急性闌尾炎。2013臨床定向15組2013臨床定向15組五、急性闌尾炎治療手術(shù)治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施闌尾切除術(shù)

。2013臨床定向15組不同臨床類(lèi)型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同1)急性單純性闌尾炎（一期縫合、腹腔鏡手術(shù)）2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎（清除膿液）3)穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。2013臨床定向15組2013臨床定向15組4)闌尾周?chē)撃[：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。2013臨床定向15組2013臨床定向15組闌尾切除術(shù)要點(diǎn)

1.麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。

2.切口選擇：一般情況下宜采用右下腹麥?zhǔn)锨锌诨驒M切口3.尋找闌尾：大部分病人闌尾就在切口下，容易顯露。沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。4.處理闌尾系膜：用闌尾鉗鉗夾闌尾系膜，不要直接鉗夾闌尾，將闌尾提起顯露系膜。2013臨床定向15組2013臨床定向15組闌尾炎術(shù)后可供選擇的抗菌素很多，常用的有青霉素5.處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線或腸線結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理。于盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入2013臨床定向15組2013臨床定向15組急性闌尾炎的非手術(shù)治療適應(yīng)癥1、單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段2、病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許3、伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者

2013臨床定向15組2013臨床定向15組非手術(shù)治療有哪些方法？【1】針刺治療?！?】基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。【3】中藥治療?！?】抗菌治療。2013臨床定向15組2013臨床定向15組保守治療2013臨床定向15組2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類(lèi)型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類(lèi)型62013臨床定向15組六、闌尾炎的特殊類(lèi)型一妊娠期急性闌尾炎二三小兒急性闌尾炎老年急性闌尾炎2013臨床定向15組1.妊娠期急性闌尾炎癥狀不典型、穿孔早：妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。2013臨床定向15組2.小兒急性闌尾炎化膿、穿孔快：小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，可造成闌尾腔梗阻，血運(yùn)障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫，這是由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔過(guò)快所致?；撔完@尾炎在發(fā)病14～24h均可發(fā)生穿