普外1肝硬化病人的護(hù)理查房王雪

普外1肝硬化病人的護(hù)理查房王雪第1頁(yè)/共25頁(yè)Content疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理病例護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)第2頁(yè)/共25頁(yè)解剖生理肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器和消化腺，新鮮肝臟呈紅褐色，前緣較銳，后緣圓鈍。肝上面被鐮狀韌帶分成右左兩葉，右葉大而厚，左葉小而薄。下面有“H”形溝，其橫溝即肝門，是門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入之處。肝組織由無數(shù)肝小葉所組成，除接受肝動(dòng)脈的血液外，還同時(shí)接受經(jīng)門靜脈輸入的來自消化道的血液。肝臟下部右縱溝前是膽囊。功能：物質(zhì)代謝；解毒作用；生成膽汁第3頁(yè)/共25頁(yè)第4頁(yè)/共25頁(yè)概述[定義]肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。第5頁(yè)/共25頁(yè)[病因]（1）病毒性肝炎：最常見，約占60%~80%（2）慢性酒精中毒（3）非酒精性脂肪性肝炎：肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥等（4）藥物或化學(xué)毒物：異煙肼，四氯化碳、磷、砷（5）膽汁淤積：高濃度膽酸和膽紅素（6）遺傳和代謝性疾?。?）肝靜脈回流障礙（8）免疫紊亂（9）血吸蟲?。合x卵及其毒性產(chǎn)物（10）隱源性肝硬化第6頁(yè)/共25頁(yè)[臨床表現(xiàn)]（一）代償期肝硬化

早期無癥狀或癥狀輕，以乏力、食欲不振、低熱為主要表現(xiàn)，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等。肝功能多在正常范圍或輕度異常。第7頁(yè)/共25頁(yè)（二）失代償期肝硬化1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)①全身癥狀和體征：乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚鞏膜黃染、水腫。②消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。③出血傾向和貧血：肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加。④內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)、蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，胰島素增多。第8頁(yè)/共25頁(yè)第9頁(yè)/共25頁(yè)2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)，側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管-胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔核形成），腹水。第10頁(yè)/共25頁(yè)

3.肝臟情況早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)中等硬；晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬。第11頁(yè)/共25頁(yè)（三）并發(fā)癥1.上消化道出血2.感染3.肝性腦病4.原發(fā)性肝癌5.肝腎綜合征6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂7.肝肺綜合征8.門靜脈血栓形成第12頁(yè)/共25頁(yè)[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]1.化驗(yàn)檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞數(shù)降低。（2）尿液檢查：蛋白尿、血尿、管型尿。有黃疸時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加。（3）肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。（4）免疫功能檢查：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高；可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體；肝炎病毒標(biāo)記可呈陽(yáng)性反應(yīng)。（5）腹水檢查：新近出現(xiàn)腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹腔積液做常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹腔積液培養(yǎng)取樣操作應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。2.影像學(xué)檢查X線檢查、超聲檢查、CT和MRI檢查3.內(nèi)鏡檢查4.肝活組織檢查第13頁(yè)/共25頁(yè)[治療要點(diǎn)]肝硬化代償期可服用抗纖維化的藥物及中藥，使用保護(hù)肝細(xì)胞藥物，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)癥者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。第14頁(yè)/共25頁(yè)患者基本情況患者安永斌，男，43歲，因“間斷性右上腹部疼痛40天余”于2015年4月21日入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下：患者于入院前40天余無明顯誘因出現(xiàn)間斷性右上腹部疼痛，伴惡心，無嘔吐，無腹脹，雙側(cè)肩膀及小腿酸痛與腹痛同時(shí)出現(xiàn)。一月前，患者自覺憋氣，呼吸不暢，上述腹痛等癥狀加重，無咳嗽、咳痰，患者遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行超聲檢查示：1.肝彌漫性改變；2.門脈內(nèi)徑增寬；3.膽囊壁炎性改變；4.脾大；5.胰未見明顯異常；住院治療，效果不佳?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂就診于我院，門診以“乙型肝炎后肝硬化失代償期”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神差，飲食欠佳，睡眠差，大便正常，小便顏色較深，尿量正常，體重下降5Kg余。經(jīng)各項(xiàng)診療后給予保肝、抑酸及能量支持等治療。第15頁(yè)/共25頁(yè)入院時(shí)：T36.5℃，P72次/分，R19次/分重要體征：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾大，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3次/分，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫。第16頁(yè)/共25頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1.化驗(yàn)檢查（1）血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率增高、淋巴細(xì)胞比率降低、血小板數(shù)降低，（2）速檢全項(xiàng)：鉀、鈉、鈣離子降低，血糖升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高。（3）血?dú)夥治觯貉醴謮杭岸趸挤謮壕档?。?）肝功能實(shí)驗(yàn)：白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。（5）免疫功能檢查：HBsAg、HBeAg及Anti-HBc均為陽(yáng)性，乙肝有病毒復(fù)制。（6）甲胎蛋白測(cè)定結(jié)果正常。2.影像學(xué)檢查胸片：左肺下感染，右側(cè)胸腔少量積液。CT：肝臟、脾臟增大，脾靜脈增寬，大量側(cè)枝循環(huán)形成；雙肺下炎癥。MRI檢查：肝臟彌漫性病變，早期肝硬化不除外，門靜脈增寬，脾大；肝門部多發(fā)增大淋巴結(jié)影；雙肺下葉炎癥并雙側(cè)胸腔少量積液。3.胃鏡檢查：食管靜脈顯露第17頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理診斷：體溫過高與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫控制至正常范圍，肺部感染得到有效控制護(hù)理措施：1.病情觀察持續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫變化及其他各項(xiàng)生命體征；2.環(huán)境和休息；3.飲食護(hù)理；4.加強(qiáng)口腔護(hù)理；5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，0.9%氯化鈉注射液100ml加入鹽酸頭孢甲肟2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次；6.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入；多翻身拍背，促使痰液咳出；7.體溫升高時(shí)遵醫(yī)囑使用吲哚美辛；護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫控制至正常范圍，肺部感染得到有效控制第18頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入護(hù)理措施：1.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜過多攝入；2.營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)；護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入第19頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理診斷：疼痛與肝臟彌漫性病變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使病人疼痛得到有效緩解護(hù)理措施：1.病情觀察：觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；2.指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛；3.采取鎮(zhèn)痛措施：遵醫(yī)囑使用平痛新20mg肌肉注射；護(hù)理評(píng)價(jià)：使病人疼痛得到有效緩解第20頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理診斷：焦慮與病人擔(dān)心疾病預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：緩解病人的焦慮緊張情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施：1.評(píng)估病人的心理狀態(tài)；2.建立良好的護(hù)患關(guān)系；3.建立家庭支持系統(tǒng)；護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解病人的焦慮緊張情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心第21頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦部護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生上消化道出血、肝性腦部等并發(fā)癥護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察出血的早期癥狀，如口渴、胃部不適、惡心、嘔吐等癥狀，如果有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)警惕便血的發(fā)生，如發(fā)生嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸，甚至窒息。一旦出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；2.肝性腦病患者常有性格改變和行為異常，嚴(yán)重者常有幻覺、恐懼、狂躁等癥狀。因此應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、性格、分析能力、計(jì)算能力的改變，出現(xiàn)上述改變時(shí)應(yīng)加床擋，必要時(shí)加約束帶，避免意外受傷，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。