本體感覺訓(xùn)練在康復(fù)治療中的應(yīng)用描述

本體感覺訓(xùn)練在康復(fù)治療中的應(yīng)用描述第1頁/共57頁本體感覺訓(xùn)練在康復(fù)治療中的應(yīng)用第2頁/共57頁概要本體感覺概念本體感覺傳導(dǎo)途徑第3頁/共57頁什么是本體感覺？本體覺又稱深感覺，是指來自肌、腱、關(guān)節(jié)等的位置覺、運動覺和震動覺，（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置、動作等）。此外，在本體感覺傳導(dǎo)通路中，還傳導(dǎo)皮膚的精細觸覺（如兩點辨別覺等）。第4頁/共57頁本體感覺本體感覺——感受器主要分布在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上。人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運動與本體感覺的正確反饋密切相關(guān)。運動是本體感覺的一種反應(yīng)。大腦頂葉、內(nèi)囊病變均可引起病變對側(cè)肢體本體感覺障礙,導(dǎo)致感覺性共濟失調(diào),使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調(diào)整,造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào),從而影響各種動作的準確完成。第5頁/共57頁本體感覺的種類1、平衡覺：人對自己頭部位置的各種變化及身體平衡狀態(tài)的感覺。影響平衡覺的因素：酒、年齡、恐懼、突然的運動、熱緊迫、不常有的姿勢等。2、運動覺：人對自己身體各部位的位置及其運動狀態(tài)的一種感覺。運動覺涉及人體的每一個動作，是僅次于視、聽覺的感覺。人的各種操作技能的形成更有賴于運動覺信息的反饋調(diào)節(jié)。第6頁/共57頁本體感覺傳導(dǎo)途徑的分類本體覺傳導(dǎo)路分為：意識性和非意識性兩種。意識性本體感覺此傳導(dǎo)通路能將本體覺傳至大腦皮質(zhì)而引起意識性感覺(感知機體在空間的位置和運動的方向）。此傳導(dǎo)路還傳導(dǎo)精細觸覺（包括辨別皮膚兩點辨別覺和辨別物體形狀、大小、軟硬和紋理粗細等的實體覺）。它由三級神經(jīng)元組成。

非意識性本體覺此傳導(dǎo)通路是把軀干、四肢的本體覺沖動傳至小腦，不產(chǎn)生意識性感覺，而是反射性調(diào)節(jié)軀干和四肢的肌張力和協(xié)調(diào)運動，以維身體的姿勢和平衡。由兩級神經(jīng)元組成。

第7頁/共57頁意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑本體感覺和皮膚的精細觸覺（辨別兩點距離、紋理粗細）的傳導(dǎo)通路大致相同，所以常常一起敘述，此傳導(dǎo)通路有三級神經(jīng)元組成。第一級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細胞，第二級神經(jīng)元為薄束核和楔束核，第三級神經(jīng)元為丘腦腹后外側(cè)核。第8頁/共57頁第一級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細胞，胞體在脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，屬假單核神經(jīng)元。其周圍突隨脊神經(jīng)分布于肌肉、肌腱關(guān)節(jié)或皮膚的感受器。中樞突組成后根內(nèi)側(cè)部進入脊髓，在后索內(nèi)直接上行，第5胸節(jié)以下形成薄束，第4胸節(jié)以上形成楔束，兩者在延髓分別終于薄束核和楔束核。薄束和楔束在髓內(nèi)發(fā)出側(cè)支與前角細胞聯(lián)系，構(gòu)成簡單反射弧。薄束楔束楔束核薄束核延髓延髓意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑第9頁/共57頁第二級神經(jīng)元為薄束核和楔束核，發(fā)出纖維走向延髓中央灰質(zhì)的腹側(cè)，并左右交叉，交叉后的纖維集合成內(nèi)側(cè)丘系，在延髓中線兩側(cè)上行。在腦橋穿經(jīng)斜方體，在中腦走在紅核背外側(cè)，最終至于丘腦腹外側(cè)核。延髓內(nèi)側(cè)丘系交叉中腦腦橋紅核腹后外側(cè)核延髓意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑第10頁/共57頁第三級神經(jīng)元為丘腦腹后外側(cè)核。其軸突組成丘腦中央輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢，投射到大腦中央后回上2/3和中央旁小葉后半以及中央前回。形成意識性本體感覺。此傳導(dǎo)通路損傷，引起肢體本體感覺和精細觸覺喪失或減退。如脊髓后索損傷后患者可出現(xiàn)不能感知肢體的空間位置和姿勢，靠視覺行走，閉目后易傾倒。同時兩點定位覺喪失。腹后外側(cè)核內(nèi)囊丘腦中央輻射意識性本體感覺傳導(dǎo)途徑第11頁/共57頁意識性本體感覺---傳導(dǎo)通路綜合圖軀干四肢肌腱關(guān)節(jié)韌帶周圍支中樞支薄束、楔束脊神經(jīng)節(jié)薄束核楔束核內(nèi)弓狀纖維內(nèi)側(cè)丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系

丘腦腹后外側(cè)核丘腦中央輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢中央前、后回中、上部，中央旁小葉123第12頁/共57頁損傷及其表現(xiàn)：①脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷：同側(cè)相應(yīng)分布區(qū)的本體感覺及精細觸覺障礙。②延髓后索損傷：同側(cè)損傷平面以下的本體感覺、精細觸覺障礙。③延髓薄束核、楔束核損傷：同側(cè)半身本體感覺、精細觸覺障礙。第13頁/共57頁損傷及其表現(xiàn)：④延髓內(nèi)側(cè)丘系交叉處損傷：雙側(cè)上下肢及軀干本體感覺、精細觸覺障礙。⑤內(nèi)側(cè)丘系、腹后外側(cè)核、內(nèi)囊損傷：對側(cè)半身本體感覺、精細觸覺障礙。⑥大腦皮質(zhì)損傷：對側(cè)相應(yīng)支配區(qū)本體感覺、精細觸覺障礙。第14頁/共57頁非意識性本體感覺傳導(dǎo)通路第1級神經(jīng)元—脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)周圍突分布于肌、腱、關(guān)節(jié)等處的感受器中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根進入脊髓，分別終止后角的胸核及腰骶節(jié)段V～VII層第2級神經(jīng)元—后角的胸核及腰骶節(jié)段V～VII層脊髓小腦后束向上經(jīng)小腦下腳進入小腦脊髓小腦前束。升至腦橋向上經(jīng)小腦上腳進入小腦。前束以上第2級神經(jīng)元傳導(dǎo)軀干（除頸部外）和下肢的本體感覺。第2級神經(jīng)元—頸膨大部第VI、VII層和延髓的楔束副核發(fā)出的第2級纖維也經(jīng)小腦下腳進入歸小腦皮質(zhì)傳導(dǎo)上肢和頸部的本體感覺。

第15頁/共57頁本體感覺與平衡第16頁/共57頁本體感覺與平衡功能人體平衡感覺輸入包括3個方面：前庭——維持平衡，聽覺、視覺刺激定位視覺——站立位姿勢控制本體感覺系統(tǒng)——感覺身體各部位的相對位置和運動本體感覺是維持人體平衡的重要因素。第17頁/共57頁平衡的定義

平衡指人體處在一種姿勢或不論處于何種位置時，當(dāng)運動或受到外力作用，控制其身體重心在身體支撐面上以保持身體直立姿勢不至于跌倒的一種能力。第18頁/共57頁平衡功能分類

Titleinhere靜態(tài)平衡Titleinhere動態(tài)平衡Titleinhere自動態(tài)平衡Titleinhere他動態(tài)平衡無外力作用下維持某種固定姿勢的能力無外力作用下進行各種自主運動重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力受到外力干擾時恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力運動或受到外力作用時自動調(diào)整并維持姿勢的能力等長收縮等張收縮第19頁/共57頁平衡的維持機制1.踝調(diào)節(jié)機制

2.髖調(diào)節(jié)機制

3.跨步調(diào)節(jié)機制1.視覺系統(tǒng)

2.本體感覺

3.前庭系統(tǒng)感覺輸入中樞整合運動控制第20頁/共57頁平衡的維持機制

1.視覺系統(tǒng)

2.本體感覺

3.前庭系統(tǒng)感覺輸入第21頁/共57頁平衡的維持機制中樞整合

視覺軀體感覺前庭覺

運動方案脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、大腦皮層第22頁/共57頁平衡的維持機制

1.踝調(diào)節(jié)機制

2.髖調(diào)節(jié)機制

3.跨步調(diào)節(jié)機制運動控制第23頁/共57頁維持人體平衡的主要因素正常的肌張力：能支撐身體并能抗重力運動但又不會阻礙運動；適當(dāng)?shù)母杏X輸入：包括視覺、本體感覺及前庭的信息輸入；大腦的整合作用：對所接收的信息進行綜合分析，并形成產(chǎn)生運動的方案；交互神經(jīng)支配或抑制：使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時有選擇地運動身體的其他部位；骨骼肌系統(tǒng)：能產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案第24頁/共57頁本體感覺在平衡中的作用

本體運動覺系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)相互配合提高肌肉張力，帶動肌腱、韌帶、骨胳與關(guān)節(jié)做出平衡動作，并維持姿勢。前庭平衡覺與本體運動覺的信息整合，掌握四肢在三度空間的位置，形成有意義的身體知覺。

第25頁/共57頁常被忽視的本體感覺障礙本體感覺在疾病早期不象肌力、肌張力和關(guān)節(jié)活動度之類的運動障礙容易被發(fā)現(xiàn)及有成熟的訓(xùn)練技術(shù)在疾病過程中，其他平衡器官如前庭迷路系統(tǒng)、視覺等因其癥狀明顯而被重視。本體感覺障礙則常被忽略。本體感覺障礙既使在疾病的恢復(fù)期也是非專業(yè)人員很難發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷、手術(shù)、制動等原因以及本體感覺通路中的神經(jīng)受損均可導(dǎo)致本體感覺的功能障礙。本體感覺障礙廣泛存在于與它相關(guān)的周圍、中樞受損的病證中。第26頁/共57頁本體感覺障礙對人體運動功能的影響關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)運動的控制能力下降運動中身體姿勢的調(diào)整和平衡能力下降人體的整個運動功能下降。因本體感覺包括了神經(jīng)系統(tǒng)對本體感覺的傳入和傳出和整合調(diào)控功能，所以，即使只是一條腿受傷造成活動減少，本體感覺的下降也是全身性的！就是說沒受傷的肢體本體感覺也下降了。所以，在恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度的同時，強調(diào)恢復(fù)本體感覺和神經(jīng)肌肉的控制能力，是恢復(fù)運動功能的重要內(nèi)容。第27頁/共57頁腦卒中患者本體感覺及平衡功能腦卒中后患者的運動或感覺通路發(fā)生障礙，導(dǎo)致肌張力和肌力異常及運動控制障礙，最終產(chǎn)生平衡功能障礙。大腦頂葉、內(nèi)囊后肢、丘腦或大腦中動脈皮質(zhì)支主干，均可引起病變對側(cè)肢體本體重度深感覺障礙，導(dǎo)致感覺性共濟失調(diào)，使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調(diào)整，造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào)，從而影響各種動作的準確完成，步行時患者常不得不注視自己的患腳，以視覺代償來調(diào)整平衡和姿勢。第28頁/共57頁國外報道:腦卒中本體感覺障礙發(fā)生率為47.7％。其中69％經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練可于8～16周后基本恢復(fù)正常。本體感覺及平衡功能受損對腦卒中后的綜合運動功能恢復(fù)有很大的阻礙，是影響患者預(yù)后的重要因素之一，一般癱瘓肢體的肌張力一個月以上不恢復(fù)者多有本體感障礙，提示應(yīng)及時檢查發(fā)現(xiàn)，并積極進行本體感覺訓(xùn)練，以促進ADL能力恢復(fù)，提高腦卒中后生存質(zhì)量。腦卒中患者本體感覺及平衡功能第29頁/共57頁腦卒中患者平衡功能訓(xùn)練的重要性神經(jīng)損傷后要恢復(fù)完成功能性動作的能力，幾乎完全是學(xué)習(xí)在支撐面上平衡身體各部分的能力。在整個動作的訓(xùn)練過程中平衡身體的練習(xí)能夠優(yōu)化個體的成績和使其重獲技巧。減少康復(fù)訓(xùn)練中的損傷、改善運動功能、降低患者跌倒的風(fēng)險。應(yīng)進行優(yōu)先的、強化的、多種的平衡訓(xùn)練。第30頁/共57頁腦卒中患者本體感覺功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練肌力的訓(xùn)練以訓(xùn)練本體感受器的適應(yīng)性（負重訓(xùn)練、早期坐、站）本體感覺專門訓(xùn)練運動療法平衡功能訓(xùn)練反復(fù)刺激，增加感覺輸入，促進運動的輸出（）。反復(fù)觸摸并分辨不同形狀、質(zhì)地的物體，以改善皮質(zhì)感覺功能Frenkel法：為傳統(tǒng)的小腦功能障礙訓(xùn)練方法，通過對肢體與軀干共濟失調(diào)的反復(fù)訓(xùn)練能收到較好效果生物反饋（借助儀器設(shè)備）神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF）通過牽張肌腱，擠壓關(guān)節(jié)囊恢復(fù)本體感覺。傷病之后使用支具等矯形器在康復(fù)的過程中,加強協(xié)調(diào)性和敏捷性的訓(xùn)練第31頁/共57頁小結(jié)本體感覺與平衡功能密切相關(guān)，且常被忽視。本體感覺是一個較難訓(xùn)練的能力，要綜合進行。本體感覺影響平衡常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌系統(tǒng)（肌、腱、關(guān)節(jié)）外傷、手術(shù)、制動而下降。許多慢性退行性骨關(guān)節(jié)病患者的本體感覺紊亂，所以，要注意發(fā)現(xiàn)并及時訓(xùn)練。本體感覺及平衡訓(xùn)練與功能訓(xùn)練應(yīng)同時進行，并貫穿康復(fù)整個過程。

第32頁/共57頁本體感覺的評定/檢測本體感覺障礙的癥狀：走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步基增寬。步行時常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調(diào)整平衡和姿勢。檢查：姿勢雙腳立位（睜、閉眼）單腳立位（睜、閉眼）（Romberg's征）坐位（睜、閉眼）協(xié)調(diào)試驗

-指鼻、輪替、跟膝脛試驗關(guān)節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。第33頁/共57頁本體感覺的評定動態(tài)檢測：

--坐、站立時移動身體；

--行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。第34頁/共57頁本體感覺的評定-量表評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設(shè)備，評分簡單，應(yīng)用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有：

——Berg量表(BergBalanceScale)：有14個項目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險性。

——Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)：平衡（10項）和步態(tài)（8項）兩個部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險性。

第35頁/共57頁Berg平衡量表第36頁/共57頁Berg平衡量表14個項目，每個項目得分0～4分，總分56分測試一般可在20分鐘內(nèi)完成測試測試所需設(shè)備:秒表,直尺,椅子,臺階/小凳子第37頁/共57頁Berg平衡量表平衡功能較好，可獨立行走有一定平衡能力，可輔助步行平衡功能差，需坐輪椅41～56分21～40分0～20分總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險性第38頁/共57頁動態(tài)評估--“站起—走”計時測試方法被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡結(jié)果判斷1分：正常2分：極輕微異常3分：輕微異常4分：中度異常5分：重度異常。得分為≥3分，則表示有跌倒的危險性第39頁/共57頁本體感覺的評定-設(shè)備采用Cybex-330型等速測試系統(tǒng)進行本體感覺測試，記錄關(guān)節(jié)位置覺錯誤次數(shù)的平均值平衡儀MRCube：神經(jīng)肌肉控制儀器第40頁/共57頁本體感覺的評定--平衡儀

平衡測試系統(tǒng)是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。第41頁/共57頁本體感覺的評定-平衡儀

基本原理：這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術(shù)，整個系統(tǒng)由受力平臺(forceplate)、顯示器、電子計算機及專用軟件構(gòu)成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統(tǒng)為計算機動態(tài)姿勢圖。第42頁/共57頁本體感覺的評定-平衡儀精確地測量:人體重心位置、移動的面積和形態(tài)，了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復(fù)治療的效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓(xùn)練。其主要性能包括以下幾個方面。

——靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等。

第43頁/共57頁本體感覺的評定-平衡儀

——動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應(yīng)跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；或者，在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力。第44頁/共57頁平衡檢測臨床意義重心擺動類型向心型前后型左右型彌散型多中心型從動搖方向、范圍的廣泛度、集中趨勢可判斷重心擺動類型第45頁/共57頁靜態(tài)平衡儀的缺陷不能將影響平衡功能的三個感覺系統(tǒng)完全區(qū)分開——評估前庭功能時，視覺、本體感覺因素掩蓋了前庭病變——采用睜眼、閉眼排除視覺影響，不能排除本體感覺的影響——當(dāng)前庭代償建立后，盡管前庭損傷仍然存在，但是測試結(jié)果可提示正常，難以與前庭功能正常者辨別第46頁/共57頁Prokin3平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng)擁有動靜態(tài)平衡測試系統(tǒng)高達數(shù)百種訓(xùn)練模式獨特的踝關(guān)節(jié)本體感覺測試訓(xùn)練系統(tǒng)軀干平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng)第47頁/共57頁Pro-Kin3平衡儀特點具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù)具備動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練功能平衡訓(xùn)練系統(tǒng)真正個性化完全開放式的平衡訓(xùn)練系統(tǒng)具備良好的人性化人機對話界面完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點能夠動態(tài)回放訓(xùn)練（軌跡）過程具備軀干功能評估及訓(xùn)練的平衡儀具有踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng)第48頁/共57頁動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練（站立、坐位）第49頁/共57頁目前臨床軀干訓(xùn)練方法單調(diào)、枯燥、手段少無量化標準、訓(xùn)練效果緩慢