機(jī)械通氣目和指征

機(jī)械通氣目和指征第1頁/共39頁有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）常用機(jī)械通氣的方式第2頁/共39頁機(jī)械通氣的目的降低呼吸功耗改善肺泡通氣，糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，改善組織氧合減輕肺損傷糾正肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁第3頁/共39頁機(jī)械通氣的主要目的---為治療原發(fā)病爭取時(shí)間第4頁/共39頁呼吸功耗增大機(jī)制氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低內(nèi)源性PEEP分鐘通氣量增大正常呼吸氧耗量占總氧耗量的5%急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占總氧耗量的25~50%第5頁/共39頁呼吸功耗增加的危害氧耗量（VO2）增加：氧合障礙

CO2產(chǎn)出量（VCO2）增加：通氣障礙第6頁/共39頁呼吸機(jī)的工作原理:運(yùn)動方程P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力P呼吸機(jī)+P呼吸肌第7頁/共39頁正壓通氣對吸氣做功的影響完全自主呼吸NPPV12cmH2ONPPV15cmH2OChest,1990,97:150-158第8頁/共39頁↓40%~50%↓20%~30%NA：無通氣輔助PAV：成比例輔助通氣第9頁/共39頁正壓機(jī)械通氣使氧耗量降低10%~30%—HenningR,etal.AnaesthesiaandIntensivecare,1986,4:475—PinkskyMR,etal.CriticalcareClinics,1990,6:663-675—ManthousCA,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:210-214.第10頁/共39頁機(jī)械通氣改善通氣的機(jī)制PACO2=0.863×VCO2/(VT-VD)RR減少VCO2改善通氣增加RR增加VT減少VD第11頁/共39頁機(jī)械通氣改善通氣的目標(biāo)PaCO2和pH一般維持于正常水平對于慢性呼吸衰竭急性加重者達(dá)到緩解期水平即可對于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平允許性高碳酸血癥第12頁/共39頁低氧發(fā)生機(jī)制氧耗增加：處理原發(fā)病，降低氧耗通氣障礙：改善通氣第13頁/共39頁低氧發(fā)生機(jī)制：V/Q不匹配及分流增加V/Q不匹配分流增加第14頁/共39頁男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時(shí)“入院

16：45pm情況：T38.1，P127，BP179/93，RR30，煩躁，大汗，雙肺可及粗大濕羅音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，F(xiàn)iO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM第15頁/共39頁機(jī)械通氣糾正低氧血癥的機(jī)制改善肺泡通氣增加分鐘通氣量（MV）提高吸氧濃度提高FiO2增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積提高吸氣壓力/潮氣量增加呼氣末正壓（PEEP）改善氣體彌散延長吸氣時(shí)間（Ti）減少氧耗第16頁/共39頁處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜靜推嗎啡10mg，降溫SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，F(xiàn)iO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，F(xiàn)iO20.8

第17頁/共39頁處理后情況17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，F(xiàn)iO20.811-12-7PM11-12-7PM第18頁/共39頁心肺交互作用：降低前負(fù)荷第19頁/共39頁心肺交互作用：降低后負(fù)荷心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓第20頁/共39頁心肺交互作用的相關(guān)因素氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)前負(fù)荷狀態(tài)心室收縮力是否正常收縮力正常心輸出量收縮力心輸出量第21頁/共39頁正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2=CaO2×CO(CaO==Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關(guān)在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時(shí)需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)第22頁/共39頁呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）

肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）VALI與患者的預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)高度重視第23頁/共39頁肺保護(hù)性通氣策略第24頁/共39頁VT=10mlPEEP=0cmH2OVT=10mlPEEP=12cmH2O第25頁/共39頁第26頁/共39頁CMV與HFOV的比較

PCV,Paw25cmH2OHFOV,Paw25cmH2O第27頁/共39頁肺保護(hù)性通氣對ARDS病死率的影響（6ml/kg）（12ml/kg）ARDSnet.NEnglJMed,2000,342:1301-1308第28頁/共39頁機(jī)械通氣的其他目的糾正肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁其他？第29頁/共39頁機(jī)械通氣的指征原發(fā)病可治，預(yù)后較好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需加強(qiáng)氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)第30頁/共39頁

具體適應(yīng)證中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病，心肺復(fù)蘇第31頁/共39頁上機(jī)時(shí)機(jī)的把握呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙PaO2<50mmHg，尤其是常規(guī)氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降第32頁/共39頁嚴(yán)重意識障礙，如昏睡、昏迷或譫妄f>30～40次/min或<6～8次/min呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停pH<7.20～7.25，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）第33頁/共39頁P(yáng)aO2/FiO<200mmHg伴有明顯呼吸窘迫或PaCO2>45mmHg或pH<7.3或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)氧療中PaO2進(jìn)行性下降，對增加FiO2反應(yīng)不佳急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征第34頁/共39頁絕對適應(yīng)證：意識障礙心跳、呼吸驟停，或呼吸減慢、不規(guī)則相對適應(yīng)證：雖積極治療，出現(xiàn)CO2潴留或呼酸并有繼續(xù)惡化趨勢或伴發(fā)嚴(yán)重代酸或有頑固性低氧血癥或出現(xiàn)心肌嚴(yán)重缺血、心律失常支氣管哮喘第35頁/共39頁急性心源性肺水腫（ACPE）高濃度氧療(FiO2>50%)下PaO2<60mmHg，或SaO2<90%代酸，或出現(xiàn)明顯CO2潴留/呼酸意識障礙呼吸節(jié)