第七節(jié)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療

第七節(jié)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療2023/4/141第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致全身慢性代謝性疾病。胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。臨床特征：“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）

定義第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多數(shù)國(guó)家1～2%,美國(guó)高達(dá)5～6%；全球1.4億人,估計(jì)2025年>3億；40歲左右10～15%,40歲以上糖尿病發(fā)病率增高，60～70歲最高為42.70%。世界糖尿病學(xué)會(huì)報(bào)告：發(fā)病情況第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病在中國(guó)2005年CDC調(diào)查，上海糖尿病患病率10.57%目前，糖尿病至少2300萬(wàn)，“后備軍”3300萬(wàn)兒童和青少年2型糖尿病患病率上升第17個(gè)世界糖尿病日——“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉胰腺發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血糖胰島素胰高糖素腎上腺素去甲腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素血糖第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1型5%β細(xì)胞破壞2型90%胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型2~3%繼發(fā)性妊娠期2%妊娠中發(fā)生分型第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不科學(xué)生活方式

肥胖：超重10%，1.5倍;

>20%，3.2倍;

>25%，8.3倍

胰島素抵抗第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基因易感性糖尿病感染環(huán)境活動(dòng)飲食肥胖妊娠胰島素絕對(duì)不足

胰島素相對(duì)不足

胰島素抵抗第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

胰島素缺乏的代謝紊亂糖類代謝：肝、肌糖原合成↓，分解↑糖異生↑，高血糖、糖尿脂肪代謝：酮癥酸中毒；Tch↑,TG↑蛋白質(zhì)代謝：AA釋放↑，血氨與鉀↑,

腎損傷，肝昏迷第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)典型癥狀:“三多一少”全身癥狀：腰痛、四肢酸痛、手足蟻感、麻木、視力減弱及高脂血癥重癥糖尿?。盒?、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變Ⅰ、Ⅱ型：應(yīng)激狀態(tài)，酮癥酸中毒第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷感染第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風(fēng)周圍血管病變足高血糖高血壓血脂異常凝血功能障礙吸煙糖尿病慢性并發(fā)癥第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概念：新的發(fā)展糖尿病DiabetesMellitus糖胖病Diabesity糖脂病DiabetesMellipidus第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷1、有糖尿病癥狀，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食鹽服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L為糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L為空腹糖耐量不良。第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療“五駕馬車”運(yùn)動(dòng)治療糖尿病教育病情監(jiān)測(cè)飲食治療藥物和胰島素第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1921年前,“完全饑餓療法”是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的基本方法，但導(dǎo)致低血糖和酮癥及蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。其后的80年中，糖類（碳水化合物）和脂肪的供能比例經(jīng)歷了三次大的變化：

1.1921年—1950年，采用“單純主食控制法”，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過(guò)高，患心血管疾病的危險(xiǎn)性隨之增加；

飲食療法歷史回顧第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.1950年—1990年初，逐步提高糖類供能比至60—65%，脂肪降至25—30%，但未解決飽和脂肪酸攝入過(guò)高問(wèn)題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例亦未明確。因而存在著高糖攝入誘導(dǎo)血漿甘油三脂增高和造成高血糖癥的潛在危險(xiǎn)。

3.1994—2000年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出新的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式，攝取適宜的熱量、調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段，來(lái)達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2000年糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、鍛煉水平和藥物治療三者平衡，達(dá)到并維持接近正常的血糖水平2.達(dá)到并維持理想的血脂和血壓3.通過(guò)調(diào)整能量及構(gòu)成比例，達(dá)到并維持理想體重或合理體重4.預(yù)防并治療各類急、慢性并發(fā)癥5.通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善總體健康狀況，并提高生活質(zhì)量第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2007ADA指南糖尿病高危人群要認(rèn)識(shí)到減肥和中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)的益處(150min/w)糖耐量異常者要減肥、增加運(yùn)動(dòng)冠心病危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、血脂異常)人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CDC“健康一二一”日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體育鍛煉的益處增強(qiáng)體質(zhì)保持和達(dá)到理想的體重改善心肺功能促進(jìn)肢體血液循環(huán)或功能鍛煉增強(qiáng)主要臟器代償功能控制餐后高血糖或某時(shí)段高血糖第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一運(yùn)動(dòng)目標(biāo)包括：血糖是否下降，體重是否趨向理想范圍，心肺臟器的適應(yīng)能力是否改善，肢體的活動(dòng)能力是否增強(qiáng)等等，需根據(jù)每一個(gè)患者的實(shí)際情況確定。運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)價(jià)第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一評(píng)估運(yùn)動(dòng)量適宜：運(yùn)動(dòng)后有微汗，輕松愉快；稍感乏力，休息后可消失；次日體力充沛。運(yùn)動(dòng)量過(guò)大：運(yùn)動(dòng)后大汗、胸悶氣短；非常疲乏，休息后15分鐘脈搏未恢復(fù)；次日周身乏力。運(yùn)動(dòng)量不足：運(yùn)動(dòng)后無(wú)汗，無(wú)發(fā)熱感；脈（心）率無(wú)變化或在休息2分鐘內(nèi)恢復(fù)。第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病情監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)(空腹/餐前/餐后)血糖可被以下因素影響:

飲食（內(nèi)容，間隔時(shí)間）胰島素劑和使用時(shí)間體育鍛煉減輕體重第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病藥物治療口服降糖藥、各類胰島素藥物選擇二甲雙呱＋磺脲類＋胰島素促分泌素口服藥＋睡前注射胰島素注射多種胰島素第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一控制血糖水平保護(hù)胰島細(xì)胞，增加胰島素敏感性維持血脂正常水平預(yù)防急、慢性并發(fā)癥輕型糖尿?。翰恍璺幓蛏俜幹兄匦吞悄虿。簻p少用藥營(yíng)養(yǎng)治療是基本治療措施第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一控制餐后血糖重要性2型糖尿病主要是餐后血糖的胰島素分泌下降，從而導(dǎo)致餐后血糖升高餐后血糖升高使心血管疾病及并發(fā)癥發(fā)生率升高合理飲食和必要藥物有助于降低餐后高血糖的發(fā)生率第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一能量控制能量是首要原則病情、血糖、尿糖、勞動(dòng)強(qiáng)度年齡、性別、身高、體重標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式:標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105=[身高(cm)-100]×0.9第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一成年糖尿病每天能量供給(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

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正常20～25

30

35

40

消瘦**30

35

40

45～50

肥胖**15

20～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活動(dòng)量極少者規(guī)定每天每千克體重20kcal

**消瘦為<正常體重20%;肥胖為>正常體重20%第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度：辦公室職員、教師、售貨員、鐘表修理工中等體力勞動(dòng)強(qiáng)度：學(xué)生、司機(jī)、電工、外科醫(yī)生重體力勞動(dòng)強(qiáng)度：農(nóng)民、建筑工、搬運(yùn)工、伐木工、舞蹈演員第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一碳水化合物

選復(fù)合糖類：淀粉、纖維素避免簡(jiǎn)單糖攝入：葡萄糖、蔗糖糖類數(shù)量：55%～65%、250～350g谷物：玉米、蕎麥、燕麥、紅薯可參考血糖指數(shù)選擇第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血糖指數(shù)的定義1981年Jenkins等提出表示進(jìn)食后碳水化物的吸收速率血糖指數(shù)GI(Glycemicindex)

含50克碳水化物的該種食物餐后血糖反應(yīng)曲線下增值的面積與含50克碳水化物參考食物餐后血糖反應(yīng)曲線下的增值面積之比乘以100所得的值。第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不同的食物具有不同的血糖指數(shù)100葡萄糖80-90玉米片、胡蘿卜、馬鈴薯（泥）、麥芽糖、蜂蜜70-79粗面包、小米、大米、谷類早餐、扁豆、馬鈴薯、牛奶、酸奶酪60-69白面包、糙米、麥片、甜菜根、香蕉、葡萄干50-59蕎麥、意大利面條、甜玉米、消化餅干、豌豆、蔗糖40-49紅薯、豌豆、柑桔、橙汁30-39扁豆、利馬豆、黑眼豆、蘋果20-29菜豆、果糖10-19大豆、花生第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一根據(jù)GI值可將CHO分類低GI食物：GI55％中GI食物：GI55％～70％高GI食物：GI70％第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一高GI食物，進(jìn)入胃腸道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進(jìn)入血液，餐后血糖升高快、下降快。低GI食物，在胃腸中消化吸收慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值較低，下降速度較慢，餐后血糖升高幅度小，需要的胰島素也相應(yīng)較少，不會(huì)引起血糖劇烈波動(dòng)，有利于血糖的控制。第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一如何選擇低GI食物？粗加工食物全麥制品（大麥、小麥和黑麥）；或含50％全麥的面包；粗麥粉的全麥面包；蕎麥、莜麥制成的面條或饅頭。白面包的血糖生成指數(shù)為70,但摻入75%～80%大麥粒的面包則為34,建議用粗制粉或帶碎谷粒制成的面包代替精白面包。富含膳食纖維的食物建議每天主副食搭配一定量薯類、蔬菜。如魔芋、芹菜、竹筍、木耳、菇類等。第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意食物合理搭配普通的小麥面條血糖生成指數(shù)為81.6,強(qiáng)化了蛋白質(zhì)的意大利細(xì)面條為37,加雞蛋的小麥扁面條為55。主食饅頭與副食蔬菜搭配，采取混合膳食，總比單獨(dú)吃饅頭要低得多。不要選易糊化的食物粘玉米、粘高梁米、糯米等糊化程度高，GI值也高。煮粥時(shí)間不宜太長(zhǎng)，降低糊化程度。第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意食物標(biāo)簽：膳食纖維（可溶性和不溶性的膳食纖維）抗性淀粉抗性麥芽糊精低聚木糖、低聚果糖、低聚異麥芽糖葡聚糖果膠第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脂肪降低脂肪：心腦血管并發(fā)癥↓脂肪：20%～30%；0.7～1.0g/kg/d脂肪質(zhì)量：限制S，增加P，P/S=1.5～2.5減少膽固醇，<300mg/d第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一60%~70%的能量由碳水化合物和以單不飽和脂肪酸(MUFAs)為主的脂肪共同提供飽和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白(LDL)>100mg/dL(2.6mmol/L)則<7%多不飽和脂肪酸提供的能量<10%ADA推薦標(biāo)準(zhǔn)第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一MUFAs“好的”脂肪

橄欖油、茶油、菜籽油和花生油,山核桃,杏仁,腰果,橄欖,鱷梨,芝麻籽益力佳（雅培公司）2000年，日本的脂質(zhì)比例推薦量為飽和脂肪酸：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔憾嗖伙柡椭舅釣?∶4∶3第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一MUFAs的作用改善血糖反應(yīng)減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性改善血脂水平總膽固醇和LDL

HDL

血漿甘油三酯

膽固醇/HDL比值

第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一蛋白質(zhì)DM分解增加，負(fù)氮平衡,增加蛋白質(zhì)成人：1.0～1.5g/kg/d孕婦或乳母：1.5～2.0g/KG/d兒童糖尿?。?.0～3.0g/KG/d腎功能不全：0.5～0.8g/KG/d質(zhì)量：動(dòng)物蛋白>33%

補(bǔ)充豆類，多選用大豆、兔、魚、禽、瘦肉等食物。第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一維生素

維生素B1：保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)維持生理代謝維生素A：防止視網(wǎng)膜病變維生素C：保持血管彈性，保護(hù)血管內(nèi)膜第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

礦物質(zhì)和微量元素

限鈉：防高血壓、冠心病、腎功不全增加鎂：防視網(wǎng)膜病變鈣的補(bǔ)充：防止骨質(zhì)疏松

三價(jià)鉻：葡萄糖耐量因子胰島素輔助因子

鋅：參與胰島素合成第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食物纖維糖尿病患者30g/d蔬菜水果500g/d富含食物纖維的食物：麥麩(31%)、谷物(4-10%)、麥片(8-9%)、燕麥片(5-6%)、馬鈴薯(3%)、豆類(6-15%)蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜檸檬、柑橘、蘋果、菠蘿、香蕉含有較多的果膠第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一食譜制訂程序計(jì)算總能量=MJ(能量系數(shù))×體重確定生熱營(yíng)養(yǎng)素比例、重量餐次分配比例，計(jì)算每餐營(yíng)養(yǎng)素量配膳步驟：主食、蔬菜、葷菜、烹調(diào)油及調(diào)味品食物品種和數(shù)量，定出具體的食譜供廚師烹調(diào)一算二定三分配第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一成年糖尿病每天能量供給(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

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正常20～25

30

35

40

消瘦30

35

40

45～50

肥胖15

20～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意結(jié)合患者的肥胖程度BMI=25～29.9，屬輕度肥胖，能量供給取下限值BMI>30，屬中度或以上肥胖，總能量供給在下限值基礎(chǔ)上再減去500kcal

第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病食品交換法1、富含碳水化合物的谷類2、富含礦物質(zhì)、維生素和食物纖維的蔬菜類3、富含礦物質(zhì)、維生素和果糖的水果類4、富含蛋白質(zhì)的瘦肉類5、含有蛋白質(zhì)、脂肪、和碳水化合物的豆乳類

6、提供脂肪的油脂類第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1個(gè)交換份＝90kcal每份食物交換份任何食物所含能量相似，1個(gè)交換份同類食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等營(yíng)養(yǎng)素相似，故在規(guī)定食譜時(shí)，同類食物中各種食物可以相互交換。第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病飲食食物分配表總能量(kcal)總交換(g)谷類(單位)粳米(g)蔬菜類(單位)青菜(g)水果(單位)瘦肉類(單位)牛肉(g)豆乳類(單位)牛奶(g)油脂類(單位)豆油(g)100012001400160018002000220024001214.516.518.52123.525.5286899111315171502002252503003504004501111111150050050050050050050050000011111223444.54.551001001502002002252252502222222222022022022022022022022011.51.51.52222913.513.513.518181818第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一請(qǐng)計(jì)算：II型糖尿病女性患者張某，身高160厘米，體重60公斤，輕體力勞動(dòng)，空腹血糖7.5mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖12mmol/L，血脂水平正常，擬采用單純飲食控制。請(qǐng)根據(jù)患者情況配制一天的糖尿病食譜第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一理想體重：160－105＝55kg。實(shí)際體重60kgBMI=60/1.602=23.44(kg/m2)[18.5~25]，屬于正常體形。能量供給量：55kg×30～35kcal/kg=1650～1925kcal/d根據(jù)病人年齡將能量供給量定為1800kcal。計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素供給量糖類55％，脂肪27％，蛋白質(zhì)18％糖類：1800×55％÷4＝247.5g

脂肪：1800×27％÷9＝54g

蛋白質(zhì)：1800×18％÷4＝81g餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5糖尿病食譜計(jì)算第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一早餐(4份):谷類2份，豆乳類2份玉米面饅頭（玉米面25g），蘇打餅干25g，酸奶110ml，淡煉乳60ml。中餐(9.5份):谷類5份，瘦肉類2份，蔬菜類0.5份，水果1份，油脂類1份二米飯(大米100g、小米25g)，韭菜炒肉絲(韭菜150g、瘦豬肉25g、都有6g、調(diào)料適量)，西紅柿雞蛋湯(西紅柿100g、雞蛋55g、豆油g、調(diào)料適量)查食物交換分表配食譜第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一晚餐(7.5份):谷類4份，瘦肉類2份，蔬菜類0.5份，油脂類1份二米粥（大米25g、小米25g），包子（面粉50g、白菜25g、芹菜25g、瘦豬肉10g、豆油2g、調(diào)料適量），柿椒炒牛肉（柿椒140g、瘦牛肉30g、豆油7g、調(diào)料適量）第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病合并高脂血癥控制體重：維持體重在標(biāo)準(zhǔn)體重范圍內(nèi)?？刂企w重的方法主要有適當(dāng)限制總熱能的攝入，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。減少飲食中脂肪攝入：應(yīng)占總能量的15～20%。限制飽和脂肪酸的攝入：盡量少用或不用肥肉、牛油、羊油、豬油、奶油等動(dòng)物性脂肪，適當(dāng)多用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不飽和脂肪酸(椰子油例外)的植物油?；ㄉ?、核桃、松子仁、榛子等堅(jiān)果，脂肪含量不低，應(yīng)少食。第58頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一