黃疸的鑒別與診斷課件

黃疸的鑒別診斷

2009年10月17日概要定義：高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)正常：5～17umol/L（0.3-1.0mg/dl）出現(xiàn)（粘膜【軟愕粘膜、舌系帶】-鞏膜-皮膚-體液、組織）消退(鞏膜-皮膚)隱性（或亞臨床）：無肉眼黃疸<34umol/L假性黃疸：血中濃度不高而皮膚\鞏膜黃染黃疸的分類解剖部位：肝前性、肝內(nèi)性、肝后性治療角度：內(nèi)科性、外科性膽紅素的結(jié)合部位：微粒體前性、微粒體性、微粒體后性按照病因?qū)W和膽紅素的性質(zhì)分類膽紅素性質(zhì)分類非結(jié)合膽紅素升高為主①膽紅素生成過多

先天性和獲得性溶血性黃疸、旁路性高膽紅素血癥等②膽紅素?cái)z取障礙

Gilbert綜合癥、某些藥物或試劑③膽紅素結(jié)合障礙

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar綜合癥、新生兒生理性黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主黃疸的鑒別診斷非結(jié)合膽紅素升高為主以結(jié)合膽紅素增高為主①肝外膽管阻塞②肝內(nèi)膽管阻塞③肝內(nèi)膽汁淤積

肝炎、藥物性肝病妊娠期多發(fā)性黃疸

Dubin-Johnson綜合癥黃疸的發(fā)生機(jī)制和特征昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院高青溶血性黃疸溶血性黃疸——

臨床特征可有與相關(guān)病史：輸血、藥物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象時(shí)有劇烈溶血發(fā)應(yīng)，慢性時(shí)反應(yīng)較小一般不重，鞏膜見輕度黃疸，呈淺檸檬色TB增高，除溶血危象外，一般<85umol/L(5mg/dl），非結(jié)合占80％合并貧血，常與肝細(xì)胞黃疸混合存在無瘙癢可有肝脾腫大，特別慢性溶血者有骨髓增生活躍表現(xiàn)尿膽元增加無膽紅素肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸——

臨床特征肝病本身表現(xiàn)淺黃或金黃色，有時(shí)瘙癢血清TB升高，以結(jié)合為主尿中膽紅素（+），尿膽元常增加肝功：①轉(zhuǎn)氨酶升高②PT異常③Alb下降④伴肝內(nèi)淤滯時(shí)ALP可增高免疫學(xué)：肝炎標(biāo)志、AFP等肝活檢B超、CT膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸——

病因和發(fā)病機(jī)制程度：完全阻塞、不完全阻塞部位：肝外阻塞性炎癥、結(jié)石、腫瘤、狹窄等肝內(nèi)阻塞性肝膽管結(jié)石、癌腫侵犯、華支睪吸蟲肝內(nèi)膽汁淤積病毒性肝炎、藥物性黃疸、PBC、妊娠多發(fā)性黃疸膽汁淤積性黃疸——

病因和發(fā)病機(jī)制

膽汁淤積性黃疸——

臨床癥狀肝外梗阻者

炎癥、結(jié)石常有腹痛、發(fā)熱，來去較快，腫瘤常有消瘦，進(jìn)行性加重膚色暗黃、黃綠、綠褐色，甚至黑色，膽紅素逐漸升高，可超過510umol/L，以結(jié)合為主瘙癢顯著，可在黃疸前，膽鹽刺激有關(guān)尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽元減少或消失糞色特點(diǎn)淺灰色或陶土色，可因腫瘤出血而導(dǎo)致黑便或OB（+）肝功：r-GT和ALP升高明顯B超、CT、ERCP、PTC等影象學(xué)CEA、CA19-9等先天性非溶血性黃疸鑒別診斷程序——

病史年齡

嬰兒期：新生兒生理性黃疸，先天性膽管閉鎖、溶血性、先天性非溶血性、新生兒肝炎

兒童期～30歲：病毒性肝炎、先天性溶血性、非溶血性黃疸

40歲左右：膽石癥常見；

40歲以后：惡性腫瘤、肝硬化、肝癌等性別膽系疾病、PBC好發(fā)女性；胰腺癌、原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌男性多見；膽系腫瘤女性多見藥物史、飲食史、職業(yè)史、接觸史

(1)黃疽前有輸血、血漿或注射血清史，要考慮乙肝、丙肝(2)在收割季節(jié)，有疫水接觸史，考慮鉤端螺旋體病，南方農(nóng)村則多考慮膽道蛔蟲病、血吸蟲病。(3)吃生魚或半生魚考慮華枝睪吸蟲病。(4)吃蠶豆，考慮溶血性黃疽(蠶豆黃)。(5)吃毒蘑菇，考慮肝細(xì)胞性黃疽(6)發(fā)熱伴黃疽，瘧疾流行區(qū)而來，考慮瘧疾。(7)服藥史:服四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、紅霉素、甲基睪酮、利福平、雷米封，考慮中毒性肝炎鑒別診斷程序——

病史家族史多人同時(shí)或相繼出現(xiàn)：肝炎、鉤體病慢性黃疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血性黃疸、肝臟遺傳缺陷過去史膽絞痛：結(jié)石或蛔蟲；膽道手術(shù)史：手術(shù)原因、方式、術(shù)后情況；與肝膽疾病無關(guān)的術(shù)后黃疸：感染、缺血、缺氧、麻醉所致的肝細(xì)胞損害，部分為爆發(fā)性肝炎肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)等既往黃疸，此次再發(fā)應(yīng)考慮膽系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病不同類型的病毒性肝炎慢性肝病活動(dòng)或重疊其他病毒及細(xì)菌感染鑒別診斷程序——

病史妊娠史妊娠期常合并肝膽系疾病，但與妊娠有關(guān)的黃疸有①妊娠期原發(fā)性黃疸（妊娠肝內(nèi)膽汁淤積）：常在晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為梗阻性，分娩后消失，再次妊娠出現(xiàn)，感覺無癥狀②妊娠急性脂肪肝：發(fā)生于晚期，多見于初次妊娠及妊高征者，可發(fā)生肝腎功不全及DIC，死亡率高③妊高征，病情危重出現(xiàn)，妊娠結(jié)束消失④妊娠嘔吐、脫水、饑餓導(dǎo)致代酸，引起肝功不全⑤藥物性損害⑥妊娠合并病毒性肝炎：孕婦肝炎爆發(fā)為非孕婦的66倍⑦病理性產(chǎn)科情況：如葡萄胎、宮內(nèi)感染等鑒別診斷程序——

癥狀發(fā)熱

肝炎、膽系感染、敗血癥、惡性組織細(xì)胞病、癌性黃疸、溶血性黃疸腹痛膽石癥膽道蛔蟲病毒性肝炎溶血危象胰頭癌肝癌、肝膿腫

鑒別診斷程序——

癥狀消化道癥狀：常見的有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等皮膚瘙癢：膽汁淤積性多見，肝細(xì)胞性可有，溶血性一般無體重改變：惡性多下降尿-糞顏色：膽汁淤積：尿濃茶糞淺灰或陶土；肝細(xì)胞性：尿色加深、糞淺黃；溶血性：急性時(shí)尿醬油色，糞便顏色加深其他：有無出血傾向、水腫、神智改變等淋巴結(jié)腫大

(1)急性，淺表淋巴結(jié)大，為傳染性單核細(xì)胞增多癥(2)進(jìn)行性黃疸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則為癌性黃疸腹水暴發(fā)性肝炎、肝硬化；滲出性腹水提示腹膜炎、感染、膽囊穿孔、出血壞死性胰腺炎；血性腹水為癌性腹膜轉(zhuǎn)移其他靜脈曲張、神經(jīng)系統(tǒng)體征鑒別診斷程序——

輔助檢查肝功：膽紅素、尿二膽、血清蛋白與蛋白電泳、酶譜變化、PT免疫學(xué)：免疫球蛋白、AFP（先天性膽道閉鎖也可升高，繼發(fā)性或膽管癌不升高）、肝炎標(biāo)志物血液學(xué)及相關(guān)檢查輔助檢查：影像學(xué)、肝穿刺、腹腔鏡鑒別診斷程序——

輔助檢查治療性實(shí)驗(yàn)：激素治療，對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積的可降低40-50％，而對(duì)肝外無明顯效果剖腹探查黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷外科黃疸診斷步驟排除溶血性黃疸及先天性非溶血性黃疸鑒別膽汁淤積性黃疸與肝性黃疸鑒別肝內(nèi)或肝外膽汁淤積梗阻性黃疸的診斷部位：毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管、膽總管診斷步驟明確黃疸的性質(zhì)：病史、體檢、生化明確梗阻的部位：影像學(xué)明確病變的性質(zhì)：病理學(xué)梗阻性黃疸的診斷——

生化檢查尿：膽紅素（+）尿膽元（-）TB增高，DB/TB>0.5（0.6）LP-X增高，>300mg/dl，多肝外梗阻CEA胰腺特異抗原PaA（<21.5ng/ml），胰腺癌陽(yáng)性率70％，膽石癥33％，胰腺炎21％CA50與CA19-9多認(rèn)為是胰腺癌的標(biāo)志物梗阻性黃疸的診斷——

影像學(xué)B超，首選CT：診斷膽管擴(kuò)張準(zhǔn)確率94％，梗阻病因準(zhǔn)確率80％，可判斷

1.梗阻水平：肝內(nèi)、胰上、胰段、壺腹段

2.梗阻病因：擴(kuò)張膽管逐漸同心性變細(xì)之距離大于2cm，則為良性；判斷腫瘤侵犯血管臟器、手術(shù)切除率約42％MRCP定位診斷：對(duì)結(jié)石梗阻部位顯示率為100％，對(duì)其他的顯示率為66.7～100％定性診斷：術(shù)前診斷結(jié)石正確率76.9％，惡性占位準(zhǔn)確率33.3～66.7％ERCPPTCB超或CT引導(dǎo)，成功率98％，與手術(shù)符合率達(dá)94.4％并發(fā)癥：膽瘺、膽囊穿孔、出血、膽管炎、敗血癥、感染性休克甚至死亡Sirenek發(fā)生率18％，宜先行無損傷檢查或ERCP，必要時(shí)選擇PTCRCT（1996～2001，312例）：PTBD未能降低手術(shù)死亡率（腫瘤源性）如PTBD本身不帶來并發(fā)癥，則術(shù)前膽道引流確可減少術(shù)后并發(fā)癥權(quán)衡膽道引流的利與弊，術(shù)前不宜列為常規(guī)，其帶來減少術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率的利益并不能被其缺點(diǎn)所補(bǔ)償，應(yīng)在具體條件下采用，又且PBD延長(zhǎng)了住院時(shí)間幾種影像的比較李海民竇科峰等

114例經(jīng)病理或臨床證實(shí)的膽系惡性黃疽PTC、ERCP、MRCP

病因診斷準(zhǔn)確率97.2%、93.8%、85.3%

并發(fā)癥發(fā)生率9.5%、10.5%、0％與MRCP有顯著差異(P<0.05)膽系惡性梗阻病因診斷準(zhǔn)確率PTC和ERCP優(yōu)于MRCP三者分別更適合用于肝門部、壺腹部及膽管中段惡性黃疽梗阻性黃疸的診斷——

術(shù)中診斷小剖腹肝膽管造影：OTHC，未推廣術(shù)中膽管、胰管造影術(shù)中超聲術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道測(cè)壓術(shù)中活檢醫(yī)源性梗阻性黃疸病因膽總管殘余結(jié)石膽道損傷：1.解剖變異2.炎性粘連3.技術(shù)原因其他膽總管探查術(shù)后，T管端扭曲堵塞過緊過密的縫合膽總管壁，使膽總管變窄，造成阻塞膽總管下端的手術(shù)，誘發(fā)胰腺炎，水腫壓迫膽總管壺腹部及oddi括約肌疤痕狹窄，其中30%的患者可出現(xiàn)黃疽診斷早期診斷，盡快修復(fù)有上腹部手術(shù)(尤其是膽囊切除術(shù))史早期出現(xiàn)皮膚、鞏膜的黃染，并進(jìn)行性加重，伴有感染并出現(xiàn)寒顫、高熱等上腹不適并出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，伴