內(nèi)科護(hù)理學(xué)-病毒性心肌炎課件

病毒性心肌炎Viralmyocarditis教學(xué)目標(biāo)掌握（1）病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)（2）病毒性心肌炎的護(hù)理（常見護(hù)理診斷、護(hù)理措施）和健康教育熟悉病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機(jī)制了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療要點(diǎn)定義

是由病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎，多見于兒童、青少年。1、無癥狀的心肌局灶性炎癥2、重癥心肌炎

臨床表現(xiàn)

輕者可無明顯表現(xiàn)，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克。1）病毒感染癥狀半數(shù)病人發(fā)病前1~3周：病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

臨床表現(xiàn)2）心臟受累癥狀心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、乏力等表現(xiàn)。嚴(yán)重：阿-斯綜合征、心源性休克、猝死。

臨床表現(xiàn)3）主要體征

與發(fā)熱不平行的心動過速心律失常心尖部S1減弱、S3或雜音

肺部羅音、頸靜脈怒張、肝大、心臟擴(kuò)大、下肢水腫等心衰體征

病程劃分急性期：3個(gè)月恢復(fù)期：3個(gè)月至1年慢性期：1年以上診斷要點(diǎn)1、病毒前驅(qū)感染史、心臟受累癥狀、心肌損傷表現(xiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果。2、排除風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎等3、確診：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的檢出。4、重癥心肌炎：阿-斯、心力衰竭、心源性休克、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓中的1項(xiàng)或多項(xiàng)，即可診斷。

治療要點(diǎn)1、一般治療：急性期臥床休息，補(bǔ)充維生素與蛋白質(zhì)。2、對癥治療：心衰—利尿劑、ACEI；心律失常--藥物、起搏；糖皮質(zhì)激素：不主張?jiān)缙谑褂?，但對有AVB、難治性心衰、重癥等慎用。3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10干擾素等調(diào)節(jié)免疫機(jī)制

常用護(hù)理診斷/問題

活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)

3）活動中監(jiān)測心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護(hù)理青壯年、焦急、煩躁

說明、鼓勵、疏導(dǎo)提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣常用護(hù)理診斷/問題

潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1、急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)；2、注意心率、心律、心電圖變化；3、密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色；4、注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5、準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理。

其他護(hù)理診斷/問題焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)

知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L，LDH：168IU/L，CK：97IU/L。體格檢查：T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP120/80mmHg.案例診斷：病毒性心肌炎，高血壓II治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。2）強(qiáng)的松減輕隱痛癥狀3）抗炎促進(jìn)心肌恢復(fù)以及營養(yǎng)心肌綜合治療。4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取激素沖擊治療主要護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)。并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)2、活動無耐力1）目標(biāo)：病人輕度活動時(shí)生命體征在正常范圍，無不適。2）護(hù)理措施：①急性期病人應(yīng)臥床休息。②保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息。③患者癥狀消失、血液指標(biāo)正常時(shí)，可逐漸增加活動量。3）效果評價(jià)：病人日常的基礎(chǔ)生活活動無需協(xié)助，可自行完成。護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)3、并發(fā)癥：阿-斯綜合癥1）目標(biāo)：病人能了解病毒性心肌炎的常見并發(fā)癥，及時(shí)就醫(yī)2）護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者病情，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)直至病情穩(wěn)定。②注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。③遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。④準(zhǔn)備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。3）效果評價(jià)：病人并發(fā)癥緩解，無再次發(fā)作的現(xiàn)象發(fā)生。心包炎pericarditis急性心包炎病因1、感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體等感染引起。2、非感染性：急性非特異性心包炎、自身免疫性、腫瘤性、代謝性疾病及心肌梗死等。急性心包炎發(fā)病機(jī)制纖維蛋白性心包炎（纖維蛋白、白細(xì)胞和少量內(nèi)皮細(xì)胞→炎性滲出）滲出性心包炎（漿液纖維蛋白性，100ml至2~3l，血性或膿性）急性心臟壓塞（滲出液短時(shí)間內(nèi)大量增多，腔內(nèi)壓力迅速↑，心室舒張期充盈受限，外周靜脈壓↑，心排血量↓，血壓↓）急性心包炎臨床表現(xiàn)2、滲出性心包炎（2）體征：心尖搏動減弱或消失，心音低而遙遠(yuǎn)，叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。頸靜脈怒張、肝大、水腫及腹水等。心包積液征（Ewart征）：大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音。急性心包炎臨床表現(xiàn)3、心臟壓塞取決于積液對心臟的壓塞程度（1）急性：心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升。急性循環(huán)衰竭、休克。（2）亞急性或慢性：體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。急性心包炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑、紅細(xì)胞沉降率↑2、X線檢查：＞300ml，燒瓶樣心3、心電圖：4、超聲心動圖：簡單易行，迅速可靠。5、心包穿刺：鑒別積液性質(zhì)，協(xié)助病因診斷。指征：心臟壓塞、未明確病因的滲出性心包炎。6、心包鏡及心包活檢明確病因。急性心包炎診斷要點(diǎn)1、根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖、超聲心動圖即可診斷；2、結(jié)合心包穿刺、活檢：病因診斷。

急性心包炎治療要點(diǎn)1、病因治療：抗生素、抗結(jié)核、化療2、對癥治療：呼吸困難者吸氧、半臥位；疼痛者予以鎮(zhèn)痛劑。3、心包穿刺解除壓迫癥狀4、心包切開引流及心包切除術(shù)等

縮窄性心包炎心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的病癥。病因1、結(jié)核性最常見，其次化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。2、急性心包炎的后果縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)起病慢，急性心包炎后1年內(nèi)形成（1）癥狀：早期為勞累后呼吸困難，后休息時(shí)，甚至端坐呼吸。靜脈淤血癥狀。（2）體征：心濁音界正?；蛏栽龃?，心尖搏動減弱或消失，心率快，心音減低，奇脈。心包叩擊音。心臟受壓的表現(xiàn)?？s窄性心包炎檢查：X線、心電圖、超聲心動圖、右心導(dǎo)管檢查。診斷：病史、臨床表現(xiàn)、檢查治療：早期施行心包剝離術(shù)前提是感染被控制，結(jié)核活動已靜止；術(shù)后繼續(xù)用藥1年。護(hù)理氣體交換受損：與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。1）呼吸監(jiān)測：呼吸困難程度、血?dú)夥治?）體位：協(xié)助取舒適臥位，使膈肌下降，利于呼吸；心臟壓塞者取前傾坐位。3）給氧：胸悶氣急者。4）輸液護(hù)理：控制速度，防止加重心臟負(fù)荷。護(hù)理5）預(yù)防感染：環(huán)境安靜、限制探視；病室的溫濕度，避免著涼，產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸困難。病人衣著寬松，以免妨礙胸廓運(yùn)動。6）心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理術(shù)前：備齊物品，解釋說明，解除顧慮，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑；鎮(zhèn)咳；保護(hù)隱私；開放靜脈通路，搶救藥品的準(zhǔn)備；心電、血壓監(jiān)測；術(shù)前超聲檢查，定量和定位，做好標(biāo)記。護(hù)理6）心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理術(shù)中：囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸，有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)格無菌操作，2把血管鉗，防止空氣進(jìn)入心包腔；抽液要慢，每次不超過1L，防止急性右室擴(kuò)張；第1次≤200~300ml。觀察、記錄：心臟壓塞、液量及性質(zhì)、主訴。護(hù)理6）心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理術(shù)后：拔針，穿刺處覆蓋無菌紗布，固定；穿刺后2小時(shí)內(nèi)繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測；囑病人休息，觀察生命體征；引流者做好引流管的護(hù)理，≤25ml/d拔除。護(hù)理疼痛：與心包炎癥有關(guān)1）評估：疼痛部位、性質(zhì)與變化；是否聞及心包摩擦音。2）休息與體位：臥床、勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免引起疼痛加劇。3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以解熱鎮(zhèn)痛劑，觀察有無胃腸道反應(yīng)、出血等；疼痛加重予嗎啡；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗菌、抗結(jié)核、抗腫瘤等藥物做好相應(yīng)的觀察和護(hù)理。

護(hù)理1）體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)2）體溫過高與心包炎癥有關(guān)3）活動無耐力與心排血量減少有關(guān)4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量