瀉下劑學(xué)習(xí)課件

瀉下劑學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共58頁(yè)【證治】實(shí)熱、燥屎、冷積、停痰、積飲、蟲(chóng)積、宿食、瘀血

【組成】

瀉下藥為主；【作用】通導(dǎo)大便、瀉下積滯、攻逐水飲——

“下法”

【立法依據(jù)】

“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“其實(shí)者，散而瀉之”。

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瀉下劑

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一、概念

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瀉下劑

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【部位】胃腸第2頁(yè)/共58頁(yè)

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瀉下劑

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二、分類(lèi)與適應(yīng)證：寒下溫下潤(rùn)下里熱積滯證里寒積滯證津虧腸燥之便秘證大承氣湯溫脾湯麻子仁丸

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瀉下劑

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逐水水飲壅盛實(shí)證

十棗湯攻補(bǔ)兼施里實(shí)正虛便秘證黃龍湯第3頁(yè)/共58頁(yè)

三、使用注意：1.若表證未解，里實(shí)積滯已成，治應(yīng)先表后里或表里雙解，不宜單獨(dú)應(yīng)用下法。2.年老體虛、婦女新產(chǎn)血虧、病后津傷者，雖有里實(shí)積滯，亦宜攻補(bǔ)兼施。3.婦女妊娠或月經(jīng)期間，慎用下法，以免損傷胎元或致月經(jīng)過(guò)多。4.瀉下之法，每易傷及胃氣，故應(yīng)用時(shí)須得效即止，慎勿過(guò)劑。5.服藥期間禁油膩及不宜消化食物。

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瀉下劑

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第4頁(yè)/共58頁(yè)大承氣湯《傷寒論》

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第一節(jié)寒下·

第5頁(yè)/共58頁(yè)

大承氣湯

《傷寒論》【組成】大黃芒硝厚樸枳實(shí)第6頁(yè)/共58頁(yè)

用法：原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。·大承氣湯·芒硝

大黃酒洗，四兩厚樸去皮，炙，半斤枳實(shí)炙，五枚

芒硝三合【功用】峻下熱結(jié)第7頁(yè)/共58頁(yè)先煎枳實(shí)、厚樸，后下大黃，芒硝沖服。因大黃生用、后下則瀉下之力峻，久煎則瀉下之力緩。大黃酒洗，取酒行散之力助大黃瀉下。但不可用酒制之大黃。大黃有活血祛瘀之功，酒制大黃可增強(qiáng)溫通血脈、活血祛瘀之功。但本方中大黃主要是用于瀉下，而非活血，故用酒洗之生大黃?！ご蟪袣鉁ぁ居梅ā康?頁(yè)/共58頁(yè)熱實(shí)互結(jié)胃腸便秘，脘腹脹痛硬滿(mǎn)而拒按日晡潮熱，手足濈然汗出舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。1、陽(yáng)明腑實(shí)證【主治】·大承氣湯·第9頁(yè)/共58頁(yè)熱實(shí)互結(jié)胃腸痞：自覺(jué)胸脘悶塞壓重滿(mǎn)：脘腹脹滿(mǎn)，按之有抵抗實(shí)：腹痛拒按，大便不通，脈實(shí)有力燥：腸中燥屎，干結(jié)不下熱結(jié)氣滯·大承氣湯·第10頁(yè)/共58頁(yè)2、熱結(jié)旁流證

下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。實(shí)質(zhì)：熱實(shí)互結(jié)阻滯腸道，以致邪熱脅迫津液從旁流下。熱結(jié)旁流·大承氣湯·第11頁(yè)/共58頁(yè)痙病

系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂

為胃腸實(shí)熱上擾心神所致，為陽(yáng)明腑實(shí)證之常見(jiàn)伴見(jiàn)癥狀。3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等熱厥

系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法?！ご蟪袣鉁さ?2頁(yè)/共58頁(yè)

君：大黃（后下）—苦寒泄熱，清瀉腸胃積滯。

臣：芒硝—咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。

*黃、硝相須為用，攻柔相濟(jì)，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，燥、實(shí)并治。佐：枳實(shí)—破氣散結(jié)，消積除痞。厚樸—寬腸下氣，消脹除滿(mǎn)

*枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。

*配伍要點(diǎn)：·大黃的作用特點(diǎn)；

·大黃+芒硝；

·瀉下與行氣并用，瀉下力強(qiáng)?！ご蟪袣鉁ぁ痉浇狻康?3頁(yè)/共58頁(yè)1.辨證要點(diǎn)：（1）臨證以大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流而有“燥、實(shí)、痞、滿(mǎn)”等證候?yàn)樘卣?。本方體現(xiàn)了急下存陰法、釜底抽薪法；（2）熱結(jié)旁流證—體現(xiàn)“通因通用”法。（3）熱積壅結(jié)所致之熱厥、痙病或發(fā)狂證?！ご蟪袣鉁ぁ具\(yùn)用】第14頁(yè)/共58頁(yè)2.隨證加減：

氣虛＋人參津液不足＋玄參、生地3.現(xiàn)代用治：

腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎及某些熱性病過(guò)程中出現(xiàn)高熱、譫語(yǔ)、神昏、驚厥、發(fā)狂而見(jiàn)大便不通、苔黃脈實(shí)者。

運(yùn)用－續(xù)·大承氣湯·第15頁(yè)/共58頁(yè)

急下存陰：指通過(guò)峻瀉通便以祛除實(shí)熱邪氣，從而達(dá)到保存陰津的一種治法。如大承氣湯。

釜底抽薪：指用通導(dǎo)大便以瀉去實(shí)熱邪氣的一種治法。好比抽去鍋底下燃燒的柴草以降低鍋的溫度。泛指寒下法，如大承氣湯。

通因通用：為反治法之一。指用通利的方藥來(lái)治療通泄病證的一種治法，如應(yīng)用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證?！ご蟪袣鉁っ~術(shù)語(yǔ)解釋第16頁(yè)/共58頁(yè)1.本方去芒硝小承氣湯

2.本方去枳實(shí)、厚樸+炙甘草調(diào)胃承氣湯

·大承氣湯·【附方】【趣味記憶】

大承氣湯：皇后只是笑（黃厚枳實(shí)硝）第17頁(yè)/共58頁(yè)第18頁(yè)/共58頁(yè)1.相同點(diǎn)：

三方均能清瀉熱結(jié)，用治陽(yáng)明實(shí)熱，積滯內(nèi)結(jié)之便秘證；臨證以大便秘結(jié)，腹痛拒按，苔黃厚，脈實(shí)有力等證候?yàn)樘卣鳌！ご蟪袣鉁さ?9頁(yè)/共58頁(yè)大：硝、黃相須為用，且大黃后下，瀉熱攻積力強(qiáng)，功善峻下熱結(jié)；主治實(shí)熱、積滯壅結(jié)腸胃所致之陽(yáng)明腑實(shí)證及熱結(jié)旁流、痙病、熱厥、發(fā)狂，以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)證俱在為特征者。?。簾o(wú)芒硝，枳、樸用量減輕，且大黃同煎，故其瀉熱攻下之力較遜，功能輕下熱結(jié)；主治陽(yáng)明熱結(jié)之輕證，以痞、滿(mǎn)、實(shí)而燥證不甚為特征者。調(diào)：無(wú)枳、樸，大黃同煎，芒硝后下并加重用量，再加炙甘草和中調(diào)胃，使下不傷正，故瀉熱攻下之力較為緩和，功能緩下熱結(jié)；主治陽(yáng)明燥熱實(shí)結(jié)，而痞滿(mǎn)不甚者。2.不同點(diǎn)·大承氣湯·第20頁(yè)/共58頁(yè)

大黃附子湯《金匱要略》

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第二節(jié)溫下·

第21頁(yè)/共58頁(yè)

大黃附子湯（《金匱要略》）

大黃三兩炮附子三枚細(xì)辛二兩【組成】大黃細(xì)辛附子第22頁(yè)/共58頁(yè)·大黃附子湯·【用法】

原方三味，以水八升，煮取二升半，分三服?！竟τ谩?/p>

溫里散寒，通便止痛

【主治】寒積里實(shí)證。便秘腹痛或脅下偏痛；發(fā)熱；手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊

第23頁(yè)/共58頁(yè)

君：附子—辛熱溫陽(yáng)，溫里散寒。大黃—瀉下通便，蕩滌積滯。佐：細(xì)辛—辛溫宣通，散寒止痛。

配伍要點(diǎn)：大黃與附子、細(xì)辛相配，變苦寒為溫下（去性存用）；

·大黃附子湯·【方解】第24頁(yè)/共58頁(yè)1.辨證要點(diǎn)：便秘腹痛，手足不溫，苔白膩，脈弦緊。2.隨證加減：腹痛甚，喜溫＋肉桂腹脹滿(mǎn)＋厚樸、木香3.現(xiàn)代運(yùn)用：膽囊炎、闌尾炎、膽囊術(shù)后綜合癥、慢性痢疾、急性腸梗阻、尿毒癥·大黃附子湯·【運(yùn)用】【趣味記憶】

細(xì)心大夫（細(xì)辛大附）第25頁(yè)/共58頁(yè)

溫脾湯（《備急千金要方》）第26頁(yè)/共58頁(yè)

大黃五兩

當(dāng)歸三兩干姜三兩附子二兩

人參二兩芒硝二兩甘草二兩【組成】大黃·溫脾湯·當(dāng)歸干姜附子當(dāng)歸甘草芒硝第27頁(yè)/共58頁(yè)原方五味，呋咀，以水八升，煮取二升半，分三服?！仄ぁ居梅ā俊竟τ谩?/p>

攻下寒積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)第28頁(yè)/共58頁(yè)【主治】陽(yáng)虛寒積證。

便秘，腹痛，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

·溫脾湯·脾陽(yáng)不足，冷積內(nèi)停（積、痛、寒）

溫補(bǔ)脾陽(yáng)攻下冷積四逆湯+人參、大黃、芒硝、當(dāng)歸第29頁(yè)/共58頁(yè)

君：附子—溫壯脾陽(yáng)；

—溫散寒凝，以宣通寒積；大黃—蕩滌瀉下，攻積通滯，（制性存用）

·附、黃相配，以溫制寒，溫中陽(yáng)，下冷積。

臣：芒硝—

潤(rùn)腸軟堅(jiān)

當(dāng)歸——潤(rùn)腸軟堅(jiān)

干姜—助附子溫中陽(yáng)以散寒凝；

佐：人參—補(bǔ)脾益氣，防大黃瀉下傷中；

使：甘草—和中調(diào)藥。*配伍要點(diǎn)：

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大黃的作用特點(diǎn)；

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附子+大黃；·溫脾湯·【方解】第30頁(yè)/共58頁(yè)1.辨證要點(diǎn)：便秘，腹痛，手足不溫，苔白，脈沉弦而遲。2.臨證加減：

·腹中脹痛者+厚樸、木香；

·腹中冷痛者+肉桂、吳茱萸3.現(xiàn)代運(yùn)用：

腸梗阻

·溫脾湯·【運(yùn)用】第31頁(yè)/共58頁(yè)麻子仁丸《傷寒論》

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第三節(jié)潤(rùn)下·

第32頁(yè)/共58頁(yè)

麻子仁丸

（《傷寒論》）麻子仁二升枳實(shí)炙，半斤芍藥半斤厚樸炙，去皮，一尺大黃去皮，一斤杏仁去皮、尖、熬，別作脂，一升蜂蜜

【用法】【組成】第33頁(yè)/共58頁(yè)成無(wú)己曰：“約者，約結(jié)之約，又約束也。經(jīng)曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰氣脾為約?！狈街幸月樽尤蕽?rùn)腸通便為主藥，且服用中制以丸劑，故名脾約麻仁丸，或名麻子仁丸?！薄秱骼碚摗访ぢ樽尤释琛さ?4頁(yè)/共58頁(yè)

用法：原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度?！ぢ樽尤释琛ぢ樽尤实?5頁(yè)/共58頁(yè)【主治】

腸胃燥熱之便秘證·麻子仁丸·津液偏盛——小便頻數(shù)腸失濡潤(rùn)——大便秘結(jié)胃熱——口臭、苔黃、脈數(shù)【功用】

潤(rùn)腸泄熱，行氣通便第36頁(yè)/共58頁(yè)*配伍要點(diǎn)：

·方中既滋液潤(rùn)腸，又瀉熱導(dǎo)滯，攻潤(rùn)相合；

·本方乃小承氣湯+麻、杏、芍、蜜而成?！ぢ樽尤释琛ぞ郝樽尤?/p>

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潤(rùn)腸通便臣：杏仁—

宣降肺氣，潤(rùn)燥通便

白芍—

養(yǎng)血斂陰，柔肝斂脾佐：大黃、枳實(shí)、厚樸（小承氣湯）—

輕下熱結(jié)

蜂蜜—

潤(rùn)腸通便

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緩解小承氣湯攻下之力【方解】第37頁(yè)/共58頁(yè)1.辨證要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃2.臨證加減：

·若痔瘡便秘+桃仁、當(dāng)歸；

·若燥熱傷津+生地黃、玄參、石斛3.現(xiàn)代運(yùn)用：習(xí)慣性便秘、痔瘡便秘、產(chǎn)后便秘、老年性便秘

【運(yùn)用】·麻子仁丸·【趣味記憶】

二人要小承氣（二仁藥小承氣）第38頁(yè)/共58頁(yè)十棗湯

《傷寒論》·張仲景·

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第四節(jié)逐水·

第39頁(yè)/共58頁(yè)

十棗湯（《傷寒論》）

芫花熬甘遂大戟各等分

原方三味等分，各別搗為散。

【用法】【組成】芫花甘遂大戟第40頁(yè)/共58頁(yè)用法：

以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末。強(qiáng)人一錢(qián)匕，贏人服半錢(qián)，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢(qián)。得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！な畻棞ぴ接梅ǖ?1頁(yè)/共58頁(yè)

4.服用法：

·三味主藥研成細(xì)末或裝入膠囊備用；

·服用劑量：成人每次0.5～1g；

·服用時(shí)間：清晨（3-5點(diǎn)）空腹服用；

·服用方法：大棗煎湯送服；

·藥后2小時(shí)仍不作瀉，可再服；

·若藥后作瀉不止者，可飲冷稀粥或冷開(kāi)水以止之?！な畻棞じ什莸?2頁(yè)/共58頁(yè)【主治】【功用】

攻逐水飲·十棗湯·1.懸飲：咳唾胸脅隱痛，心下痞硬脹滿(mǎn)，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不息，舌苔滑，脈沉弦。2.水腫：一身悉腫，尤以下半身為重，腹脹喘滿(mǎn)，二便不利。第43頁(yè)/共58頁(yè)

*君：甘遂—善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。

*臣：大戟—善瀉臟腑中之水濕痰飲。芫花—善消胸脅間的伏飲痰癖。

*遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)，以除積聚，消腫滿(mǎn)。

*佐、使：大棗—益氣護(hù)胃；

—緩和諸藥的峻烈、毒性，使下不傷正。

*配伍要點(diǎn)：·逐水藥+大棗；

·配伍大棗之作用特點(diǎn)?！な畻棞ぁ痉浇狻康?4頁(yè)/共58頁(yè)

1．辨證要點(diǎn)：

·咳唾胸脅引痛、或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦

·本方逐水之力峻猛，只宜暫用，不宜久服；

·孕婦忌用；忌與甘草配伍。

2.現(xiàn)代用治：

·滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致之胸水、腹水或全身水腫屬于邪盛而體實(shí)者。

·十棗湯·【運(yùn)用】【趣味記憶】

妲己愿找誰(shuí)？（大戟芫花棗遂？）第45頁(yè)/共58頁(yè)

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第五節(jié)攻補(bǔ)兼施

黃龍湯（《傷寒六書(shū)》）

【組成】大黃9g

芒硝6g枳實(shí)9g厚樸9g甘草3g人參6g

當(dāng)歸9g生姜三片大棗二枚桔梗一撮【用法】水煎服第46頁(yè)/共58頁(yè)【功用】

瀉熱通便，益氣養(yǎng)血·黃龍湯·【主治】陽(yáng)明腑實(shí)，氣血不足。陽(yáng)明腑實(shí)證邪實(shí)自利清水，色純青，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿(mǎn)，腹痛拒按，身熱口渴，譫語(yǔ)，甚則循衣摸床，撮空理線(xiàn)，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑因下失下氣血不足正虛身疲少氣，脈虛第47頁(yè)/共58頁(yè)大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸（即大承氣湯）

——

瀉熱通便人參、當(dāng)歸——

補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正以利祛邪，使下不傷正桔梗——

開(kāi)肺氣而通腸腑生姜、大棗——

和胃補(bǔ)脾，扶助胃氣甘草——

和中，調(diào)藥【方解】·黃龍湯·配伍特點(diǎn)：攻補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于攻；升降并用，寓升于降第48頁(yè)/共58頁(yè)1.證治要點(diǎn)：大便秘結(jié)，或自利清水，腹痛拒按，身熱口渴，體倦少氣，舌苔焦黃，脈虛2.現(xiàn)代運(yùn)用：傷寒、副傷寒、流腦、乙腦等陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血不足【運(yùn)用】·黃龍湯·第49頁(yè)/共58頁(yè)本章小結(jié)寒下：本類(lèi)方以瀉下藥為主，用于里熱積滯證。溫下：本類(lèi)方以瀉下藥與溫里藥相配，瀉下寒積，用于寒實(shí)內(nèi)結(jié)之證。潤(rùn)下：本類(lèi)方以潤(rùn)下藥為主，用于腸燥津虧便秘證。

大承氣湯——峻下熱結(jié)——陽(yáng)明腑實(shí)證痞滿(mǎn)燥實(shí)俱全者

溫脾湯——溫補(bǔ)脾陽(yáng)——脾陽(yáng)不足，冷積阻滯之證

麻子仁丸——潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便——腸胃燥熱，津液不足之"脾約證"第50頁(yè)/共58頁(yè)逐水：本類(lèi)方由峻下逐水藥為主組成，用于胸腹積水之證。

攻補(bǔ)兼施：本類(lèi)方由瀉下藥與補(bǔ)益藥結(jié)合而成，用于里實(shí)正虛之便秘。

十棗湯

——攻逐水飲之峻劑

——懸飲或水腫腹脹之實(shí)證

黃龍湯

——攻下熱結(jié)，益氣養(yǎng)血

——陽(yáng)明腑實(shí)證兼氣血虛弱

第51頁(yè)/共58頁(yè)具有峻下熱結(jié)功用的方劑是：A．大黃牡丹湯B．大承氣湯

C．大柴胡湯

E．黃龍湯回答正確，你真棒！回答錯(cuò)誤，再想一想！回答錯(cuò)誤，再想一想！回答錯(cuò)誤，再想一想！下一題D.三物備急丸

回答錯(cuò)誤，再想一想！練習(xí)題：第52頁(yè)/共58頁(yè)

患者發(fā)熱惡